포괄수가제 개념과 이해

 

 

 

입원환자를 대상으로한 환자가 병원에 입원해 있는 동안 제공된 의료서비스들을 하나하나 그 사용량과 가격에 의해 진료비를 계산, 지급하는 행위별수가제에 반해 환자가 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 진료비를 지급하는 포괄수가제의 일종이다.

예를 들어 맹장염 수술을 받고 퇴원한 환자의 진료비는 해당환자가 입원기간 동안에 받았던 수술, 검사, 약 등의 횟수와 단가에 의해 결정되는 것이 아니고 해당 DRG (diagnosis related group, 진단명 기준 환자군)에 대해 책정된 일정액이 된다. 따라서 포괄수가제가 공정하고 부작용이 없는 지불제도로 운영되기 위해서는 환자들을 임상적인 의미에서 뿐 아니라 입원기간 동안 필요로 하는 의료서비스 양에 따라 정확히 분류할 수 있어야 한다. DRG 지불제도에서는 환자의 분류를 위해 DRG 분류체계를 이용한다.

입원환자를 대상으로한 환자가 병원에 입원해 있는 동안 제공된 의료서비스들을 하나하나 그 사용량과 가격에 의해 진료비를 계산, 지급하는 행위별수가제에 반해 환자가 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 진료비를 지급하는 포괄수가제의 일종이다.

 

포괄수가 적용 8개 질병군

진료과

8개 대상 질병군

세분화된 질병군 수(분류기준)

산부인과

정상분만

12(합병증 유무, 중증 정도)

제왕절개분만

3(중증 정도)

자궁수술

12(복강경 이용 여부, 중증 정도)

안과

백내장수술

12(한쪽 눈이냐 양쪽 눈이냐, 절개수술 크기, 중증 정도)

일반외과

맹장염수술

6(‘복잡한 주진단’ 유무)

치질수술

6(중증 정도)

탈장수술

8(18세 기준, 한쪽이냐 양쪽이냐)

이비인후과

편도선수술

4(18세 기준, 중증 정도)

그러나 지속통증조절장치(PCA)와 무통분만 시술비는 포괄수가제 대상에서 제외, 현행 행위별 수가 기준에 따라 환자 본인이 전액 부담토록 했다. 복지부는 97년 2월부터 포괄수가제 시범사업을 실시해본 결과, 행위별 수가제에 비해 환자부담금은 평균 25% 줄어드는 반면 진료비는 23.8%, 건강보험재정 부담은 26% 늘어나는 것으로 나타났다고 설명했다. 복지부는 또 “이 제도 도입으로 불필요한 진료행태가 줄어들어 2, 3년 후에는 건강보험재정에 긍정적 효과를 미칠 것”이라고 덧붙였다. 그러나 의료계는 “포괄수가제는 수가 통제수단이며 전반적인 의료서비스의 질을 저하시키는 부작용이 있다”고 반대하고 있다

 

 
포괄수가제 궁금증 문답풀이


DRG가 무엇이며, 구체적인 실례는?

진단명기준 환자군이라 번역되는 DRG는 미국의 예일대학팀에 의해 1960년대 말부터 10여년에 걸쳐 병원경영개선을 위해 개발된 입원환자 분류체계이다. 1983년 미국 노인대상의료보험(Medicare)의 병원지료비 지불방식이 포괄수가제로 바뀌면서 이제도의 지불단위로 사용된 이후 현재 의료비 지불이나 의료서비스 이용분석의 목적으로 널리 사용되고 있다.

DRG 분류체계에서는 모든 입원환자들이 주진단명 및 부상병명, 수술명, 연령, 성별, 진료결과 등에 따라 4백91개 질병군(93년 10월 1일 현재)으로 분류되는데 이때 하나의 질병군을 DRG라고 부른다.

한마디로 말해서 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중증도)에 따라 미리 정해진 보험급여비(본인부담금 포함)를 병원에 지급하는 제도다. 현행 행위별 수가제 는 개별 진료행위 수가를 모두 합해 총진료비를 산출하는데 반해 포괄수가제는 진료비 총액이 미리 책정돼 있다는 점이 다르다.

시범사업 기간에 적용된 포괄수가를 예로 들어보자. 정상분만 환자(중증도 0 기준)의 경우 보험재정에서 부담하는 포괄수가는 입원일수 2-7일 범위 안에서 35만8800원으로 동일하다. 하지만 환자 본인부담금은 입원 2일의 7만1070원(본인부담률 16.53%)부터 입원 7일의 13만6640원(본인부담률 27.58%)까지 차등 적용된다. 또 입원기간이 상대적으로 긴 맹장수술 환자(중증도 1 기준)의 경우 보험재정 부담금은 81만2000원으로 같으나 환자 부담금은 입원 3일의 14만3150원(본인부담률 14.99%)부터 입원 15일의 30만9770원(본인부담률 27.61%)까지 다르다.

DRG 지불제도의 장점은?

장점으로는 DRG에 의한 포괄수가제에서는 진료량의 증가에 의한 경제적인 이득이 보장되지 않을 뿐더러 순수입의 감소를 초래하기 때문에 불필요한 진료서비스 수량의 절대적인 감소가 일어나며 주어진 진료비의 범위내에서 의사들이 임상적인 자율권을 보장해 줄 수 있어 현재의 행위별 수가제가 가지는 단점을 상당부분 보완해 줄 수 있고 지불단위가 하나 하나의 행위에서 여러 행위들의 묶음으로 포괄화 됨에 따라 진료비의 청구심사ㆍ지불절차가 간단해진다. 따라서 심사업무량이 지금보다 대폭 감소되어 관련행정 업무량이 줄게되며 의료인과 보험자간의 마찰이 줄게 되고 의료기관의 자발적인 경영효율화를 기대할 수 있으며 불필요한 진료서비스의 감소로 인해 과잉진료와 의료의 오남용 등의 왜곡된 진료행태의 교정이 가능하며 적정진료가 정착될 수 있고 총체적인 의료비용의 절감이 가능하다.

반대로 DRG 제도의 단점은?

진료서비스를 하나의 묶음단위로 관리하므로 개별 진료가 규격화되거나 의료의 다양성이 저해될 수 있으며 의료기관들의 과도한 영리추구로 의료서비스의 제공량이  최소화될 경우 질의 저하를 초래할 수 있다. 특히 DRG별 수가가 적정원가를 보상하지 못하는 수준에서 책정될 경우 경영압박을 받는 의료기관들이 질저하를 통한 원가절감을 모색하게될 수 있다. 따라서 서비스제공을 최소화하려는 경향이 있어 환자와의 마찰이 예상되며 진료서비스의 규격화가 우려되며 신규기술 이전에 대한 변환이 적절하지 못할 경우 새로운 기술의 개발이나 임상분야의 발전에 장애가 예상되고 진료서비스제공의 최소화 경향이 악화되어 질적인 수준이 저하될 우려가 있다.

왜 DRG 제도를 시행해야 하는가?

의료보험이 도입된 후 15년간 사용되어온 현재의 행위별수가제하에서 의료비 상승의 가속화, 진료비 청구·심사시의 업무의 복잡과 업무량과중, 수가관리의 어려움, 의료인·보험자간 심사에 있어 개별행위를 대상으로 하는 임상고유영역의 심사 때문에 전문성과 진료의 자율성에 대한 시비가 끊이지 않는 등 마찰 갈등 요인이 상존해 있고 의료 서비스공급행태의 왜곡현상을 초래하고 있어 현재 의료계가 처하고 있는 현실 속에서 이와 같이 복잡하게 얽혀 있는 문제들을 모두 해결할 수 있는 합리적인 방법은 지불방식을 근본적으로 바꾸는 것이라는데 의료보장개혁위원회 의원들의 의견이 모아졌다.

  복지부가 시범사업 내용을 분석한 결과에 따르면 행위별 수가제와 비교할 때 입원일수는 5.7% 짧아지고 항생제 사용량은 29% 감소하며 의료서비스 제공량은 14% 줄어드는 것으로 나타났다. 환자 본인부담금도 진료비 부담방식의 변경과 급여범위 확대에 따라 평균 25%경감되는 것으로 분석됐다. 반면 전체 진료비는 행위별 수가제보다 23.8%, 보험재정부담은 26% 가량 증가하는 것으로 나타나 일단 시행 직후에는 보험재정에 상당한 압박요인으로 작용할 것 같다. 그러나 병원의 불필요한 진료를 상당 부분 차단할 수 있다는 점 등을 감안하면 장기적으로는 보험재정 절감에도 긍정적 효과를 가져올 것으로 복지부는 보고 있다.

DRG지불제도 이외의 다른 대안은 없는가?

총액계약제, 예산할당제, 인두제 등이 있다. 총액계약제는 보험자와 의료인단체가 연간 진료비총액 계약을 사전에 체결한 후 의료인 단체가 자율적으로 정한 배분기준에 의해 이를 배분하는 제도로 총량적수준에서 의료비가 결정되기 때문에 비용억제가 상대적으로 용이하며 의료인 단체에 의해 자발적인 내부 심사가 이루어 질 수 있으며 의사들의 임상적 자율성 확립이 가능하고 행위별 수가제에 비해 관리운영비가 적게 든다는 장점이 있는 반면 진료비 계약을 둘러싼 교섭의 어려움으로 의료공급의 혼란을 초래할 가능성이 있으며 의료인 단체내부에서 배분문제를 둘러싼 마찰의 여지가 있다.

예산할당제는 조세로 의료비를 조달하고 있는 나라에서 주로 시행하고 있는 제도로 연간 예산 총액을 사전에 결정한 뒤 각 의료기관에 할당하는 방식으로 의료비 지출규모를 일정수준으로 억제할 수 있으며 일단 산정방식이 결정되면 운용이 간편하다는 장점이 있으나 의료기관의 운영이 관료화되는 경향 때문에 이들의 운영효율성이 저하되고 병원의 감독이 적절하지 못할 때 제공되는 서비스의 질적저하를 초래하고 대시선(?)의 증가로 국민들의 불만이 증가되고 소비자의 다양한 욕구충족이 미흡해진다는 단점이 있다.

인두제는 등록된 환자 또는 사람수에 따라 일정액을 보상받는 제도로 진료의 지속성 및 포괄성이 증대되고 에방에 보다 많은 관심을 기울이게 되며 행정적 업무절차가 간편하고 의료비 지출규모를 억제하기 쉽다는 장점이 있는 반면 환자의 선택권이 제한되고 서비스의 양이 최소화되는 경향이 있고 환자의 후송·의뢰가 증가되는 경향이 있다.

시행될 지불제도의 형태는 어떤 것인가?  미국의 방식을 그대로 도입할 예정인가?

시행될 DRG지불제도의 세부내용에 대해 아직 확정된 것은 없다. 물론 미국의 방식을 그대로 도입할 에정은 아니며 현재 이와 같은 형태의 지불제도를 시행하고 있는 국가들의경험을 분석하고 우리의 상황에서 예상되는 문제들을 검토한 후 지불체계를 디자인할 예정이다. 현재 지불체계내에서 고려되어야 할 것으로 예상되고 있는 것들은 아래와 같으며 DRG 지불제도에 대한 각계의 논의가 진행되며 고려되어야 할 사항도 더 많아질 것으로 생각된다. 고려할 사항으로는 DRG의 수가수준, 비급여항목의 포함여부 및 포함범위, DRG지불제도 적용이 적절하지 못한 특수상황, 열외군환자, DRG creep의 문제, 의료의 질적인 수준의 문제, 환자의 불만족, 외래이용량 증가 및 외래진료비의 증가문제 등이다.

미국에서 실시전 예상되었던 파급효과가 실시후 그대로 나타났는가?

미국에서 DRG제도를 실시한 후 행정부 및 입법부 기관 학계의 연구자들에 의해 그 파급효과가 광법위하게 분석 보고되고 있다. 이들을 요약해 보면 재원일수는 감소하는 반면 입원건수는 증가될 것이라고 예측되었으나 재원일수 입원건수 모두가 감소하여 메디케어 총진료비의 증가율이 둔화되었다. 또 복잡한 DRG환자나 진료중 많은 의료서비스를 필요로 할 것이 예상되는 환자의 기피현상이 예상되었으나 이러한 현상의 뚜렷한 증가는 없었던 것으로 보고되었고 조기퇴원으로 인한 가정간호서비스제와 중간요양시설 서비스의 수요는 예상대로 증가되었으나 이에 따른 질저하의 결과로 나타나리라 예상되었던 퇴원 60일 이내 사망율이나 재입원율의 증가현상은 없었고 의료기관들이 진단명등 DRG분류정보를 조작하여 진료비가 싼 DRG의 환자를 치료하고는 진료비가 비싼 DRG를 치료한 것으로 허위청구할 것이라 예상되었으나 전반적으로 우려될만큼의 문제는 없었던 것으로 결론지어졌다.

DRG지불제도 도입전보다 환자질병의 중증도가 높아졌는데 이는 입원건수 감소현상이 암시하듯이 전보다 중한 상태가 되서야 입원시키는 경향과 의무기록에 대한 관심의 증가로 진단명이나 부상병명을 좀더 정확히 빠짐없이 기록하게된 데 연유하는 것으로 해석하는 연구결과들이 있다. 예상되었던 대로 경영진들의 병원경영 효율화를 위한 의식전환으로 병원들이 경영효율성이 향상되었다. 또 의료서비스최소화 경향에 따른 질저하를 우려한 입법부 측의 질보장을 위한 국가차원의 기구형성과 더불어 병원경영진들의 환자진료의 질적인 향상이 가장 기본적인 원가절감방법이라는 공감 때문에 병원의 질관리 프로그램들이 활성화되었으며 또한 의료진의 진료행태에 대한 모니터링이 DRG를 통해 구체화될 수 있었다. 이밖에 예상하였던 것보다 훨씬 큰폭으로 외래진료이용량이 증가하였고 포괄수가제에 의해 입원진료비가 고정되어  있는데 반해 외래진료비는 제한을 받지 않는 형태로 풀려있다는 것 때문에 가능한한 많은 검사, 처치, 수술 등이 외래에서 행해졌다.

전면적으로 실시할 것인가?   시범지역 또는 시범병원에서 먼저 시행해볼 것인가?   일부 DRG에 대해서만 시험적으로 시행해볼 것이인가?

일부 DRG에 대해 시험적으로 실시해 보는 방안, 시범지역이나 시범병원을 선정해 이들의 모든 입원환자에 대해 실시해 보는 방안, 특정 인구집단을 대상으로 실시해 보는 방안, 처음부터 모든 입원환자에 대해 전면적으로 실시하는 방안 등에 대한 장단점들을 분석하고 있다. 한국형 DRG 분류체계가 이미 개발되어 있고 이의 사용타당성도 연구검토된 상태이므로 전면실시도 가능하나 신중을 기하기 위해 어떤 형식이든 시범실시 기간을 갖는 방안이 선택될 가능성이 크다. 새로운 지불제도의 효과를 시험해볼 수 있는 여건에서 시작해본다는 예정이다.

기본 적용대상은 정상분만, 제왕절개, 맹장수술, 백내장수술 등 빈도가 높은 8개 질병군인데 중증도에 따라 다시 63개 질병군으로 세분된다. 백내장 수술을 예로 들면 수술 대상이 한쪽 눈이냐, 양쪽 눈이냐 그리고 수정체를 어떻게 절개하느냐에 따라 4가지로 나눠지고 각각의 유형이 다시 중증도 0,1,2로 분류돼 모두 12가지 DRG가 생긴다.

의사 또는 의료기관의 또다른 통제수단이 아닌가?

의학기술의 발전, 인구의 노령화, 생활수준의 향상 등으로 급격히 상승하는 국민의료비를 절감하려는 정부나 보험자의 진료비 통제의지는 전세계적인 것으로 우리나라도 이러한 동향에서의 예외는 아니다. 그동안 우리정부나 보험자는 행위별수가제하에서 가격과 의료서비스 사용을 하나하나 철저히 통제함으로써 의료비를 절감하고 보험재정의 안정을 도모하려 해왔다. 그러나 DRG 지불제도의 실시는 불필요한 의료서비스의 이용을 절제하는 것이 의료기관에도 유리하도록 짜여진 지불제도의 특성을 이용하여 의료비를 절감하려는 것이므로 정부가 이제까지의 통제전략을 유인 전략으로 바꾼 것으로 보아야할 것이다.

의료전달체계는 어떻게 되나?

입원진료에 대한 포괄수가제 실시와 우리나라에서 실시하고 있는 형태의 의료전달체계의 실시와는 무관하다. 환자들은 현재와 동일한 과정을 통해 의료기관을 이용할 수 있다. 다만 포괄수가제의 대상이 되는 입원환자의 경우 불필요한 검사나 처치 등을 최소화하는 것이 의료기관에 유리하므로 다른기관에서 의뢰된 환자에 대한 중복검사 문제는 해소될 것으로 예상된다.

보상수준은 어떻게 결정되며 그 범위는?  비급여 항목은 어떻게 되나?

보상범위, 보상수준 결정방법, 비급여 항목의 처리방법 등에 대해 결정된 것은 없으며 여러 측면에 대한 연구검토와 각계의 의견수렴후 확정지을 예정이다. 보상범위의 결정시에는 직접 진료비의 보상범위 뿐 아니라, 자본비용, 수련기관의 간접교육비용, 연구비용의 포함여부도 검토될 예정이다.

이송환자 진료비는 어떻게 결정되나?  이 경우 진료정보 교환은 어떻게 되는가?

간단한 처치후나 단순이송된 환자들은 별도의 DRG(예를 들어 입원 2일 이내의 후송 또는 사망한 환자들을 위한 DRG)로 분류되어 이들을 위한 포괄수가가 결정된다. 정보교환등 이에 대한 기술적 세부사항은 앞으로 개발될 예정이다.

기존청구제도는 어떻게 달라지나?  청구조직이나 절차의 개편이 필요한가?  전산청구가 필요한가?

DRG지불제도의 대상이 되는 입원환자의 진료비 청구업무는 대폭 간소화 된다. 절차는 종래와 같이 각 의료기관이 의료보험연합회 본부나 지부, 해당지역조합에 청구하는 형식이 유지될 전망이다. 그러나 청구에 필요한 내용은 환자의 주부 상병명들, 수술명, 주요처치명, 성별, 연령, 진료결과, 부문별 실제진료비 소계 등으로 현재 환자 1인당 수 내지 수십쪽 분량에 달하던 것이 2백자 정도의 분량으로 줄어들게 된다. 따라서 전산청구가 필수적인 것은 아니라도 이것이 필요한 경우 손쉽게 전산매체를 통해 청구할 수 있다. 이와 같이 청구업무의 감소로 병원에서 현재 진료비청구에 투입하고 있는 인력등의 자원도 절감하거나 다른 용도로 전환사용할 수 있게된다.

행위별심사가 계속되는 것인가?  현재의 심사기구는 어떻게 되나?

DRG지불제도의 대상이 되는 입원환자 진료비의 경우 행위별 심사없이 지급된다. 따라서 DRG지불제도의 적용범위가 확대되어가면 현 심사기구의 기능도 점진적으로 전환되어야 한다. 새로운 지불제도하에서는 행위별 심사는 불필요해지는 대신 의료기관들의 진단명 조작이나 의료의 질저하를 방지하기 위한 활동을 담당할 조직이 필요해지며 이것을 현재의 심사기구가 수행할 수 있다.

진료비 심사기준은 무엇이 되는가?

DRG지불제도에서는 환자의 종류가 개인환자의 분류정보에 따라 미리 짜여진 논리에 의해 확정되고 이것이 정해지면 미리 결정된 액수만큼의 진료비가 지급되므로 진료비 심사라는 개념자체가 불필요한 것이 된다. 따라서 현재와 같이 복잡한 기준들도 불필요한 것이 된다.

삭감률의 증감은?  이의신청은 어떻게 하나?  지급기간의 증감은?

삭감이라거나 이의신청이라는 개념도 불필요한 것이 된다. 혹 환자의 진단명 조작이 의심되는 경우 이를 보험자가 정밀심사하게 되고  이것에 대해 의료기관과 보험자사이에 갈등이 생길 수 있으나 이와 같은 경우는 현재와 같이 의료서비스 사용의 적정성에 대한 시비보다는 발생빈도도 낮고 좀더 객관적인 판단이 가능하리라 생각된다. 진료비심사가 거의 불필요해지고 진료비 청구, 지급업무의 전산처리가 가능해질 전망이므로 진료비의 지급기간도 대폭 단축될 것으로 기대된다.

병원이 어떤 준비를 해야하나?  의료장비의 구입이 필요한가?

DRG지불제도하에서 성공적인 병원이 되기 위해 준비해야할 중요한 것들을 정리해보면 다음과 같다.

첫째, 병원의 경영효율성을 제고하여야 한다. 원가가 절감되어야 하며 검사 등 진료지원서비스의 생산효율성이 제고되고 정도가 관리되어야 한다.

둘째 의료진의 진료 효과성과 효율성이 제고되어야 한다. 불필요한 검사나 투약, 재원일 등 의료서비스이 남용이 최소화되며 이의 질이 보장될 수 있도록 해야한다.

셋째, 이와 같은 경영효율화와 의료의 질 향상 사업의 효과적 시행을 지원하기 위한 정보체계의 구축이 필요하다. 원가관련 정보, 의료진의 의료서비스의 이용행태, 환자들의 의무기록 정보 등이 필요한 때 적절한 형태로 도출될 수 있어야 한다.

그러나 이와 같은 것들은 지불제도가 어떤 형태이든 건실한 운영을 위해 병원들이 기울여야 하는 노력들이다.

병원이나 의원의 수입이 늘 것인가 아니면 줄 것인가?

의료기관의 수입증감여부는 DRG별 보상진료비 수준이 어떻게 정해지느냐에 직접적인 영향을 받게되며 각기관의 병원운영 능력에 따라 달라진다.

환자가 퇴원 않겠다고 하면 어떻게 해야 하나?

DRG지불제도가 실시된다고 해서 퇴원하지 않겠다고 하는 환자의 처리방법이 달라질 것은 없다. 현재와 같이 가족들을 이해시켜 이들이 퇴원에 동의하도록 해야 할 것이다.

새로운 치료법을 시행해보고 싶을 때 어떻게 되나?

새로운 치료법이 종전의 방법보다 진료효과성이나 비용효율성 측면에서 나은 방법이면 정해진 진료비 내에서 치료할 수 있으므로 별 문제가 없다. 그러나 진료효과성은 좋으나 비용효율성 측면에서 그렇지 못한 경우 환자분류체계의 유지보수를 담당하고 있는 기관에 청원하여 새로운 치료법을 환자분류체계에 반영시킬 수 있도록 한다.

진료도중 진단이 바뀌면 어떻게 되는가?

환자의 DRG는 퇴원요약지에 기재된 진단명등의 정보에 따라 결정된다. 그러므로 진료도중 진단이 바뀐 경우 퇴원요약지에 바뀐 진단명을 기재하면 된다.

의사의 진료자율권은 어떤 영향을 받게되는가?

진료의 내용에 관계없이 환자의 질병종류에 따라 정해진 진료비가 지불되므로 현재 의료보험심사에서 문제가 되는 것 같은 형태의 진료자율권 시비는 없어질 수 있다. 그러나 병원당국에서 재정적자를 방지하거나 좀더 많은 수익을 내기 위해 진료의 적정성을 평가하려할 경우 의사와 병원당국 사이의 진료자율권 시비가 생길 수 있다.

보험료가 증가하게 되나 감소하게 되나?

이 제도의 주요 기대효과중의 하나가 의료기관들의 효율적 진료방식과 경영방식의 도입을 유도하여 전체적인 의료비가 절감된다는 것이다. 의료비가 절감되면 이에 따라 보험재정에서 지불하는 진료비도 절감되고 진료비 심사지급절차의 단순화로 보험을 운영하는데 드는 경비도 절감할 수 있어 결국 국민이 부담하게 되는 보험료도 인하될 수 있을 것이다.

본인부담금은 어떻게 결정되며 그 액수에 어떤 여향을 미치게 되나?

환자개개인이 일회성으로 지불하는 본인부담금을 DRG별 수가에 따라 일정률로 결정하는 것은 불합리하다. 미국의 경우처럼 입원일수에 따라 본인 부담금을 결정하든가 입원동안 발생된 의료서비스 이용량에 대한 진료비 총액의 일정비율로 결정하면 된다. DRG지불제도가 실시되어 의료기관들이 의료의 오남용을 줄이고 적정진료를 하게되면 이에 따라 본인부담금도 감소할 수 있을 것으로 기대된다.

의료기관들이 재원일수를 단축하려 함에 따라 Intermediate level care를 담당할 새로운 형태의 요양기관이 필요하지 않겠는가?

맞는 이야기다. 급성기상태의 서비스가 필요없게 된 환자들을 병원에서 퇴원시키려는 경향이 생길 수 있다. 그러나 아직 집에서 혼자 활동하기에는 무리가 있고 집에서 간호해 줄 사람이 없는 경우 일반병원보다 저렴한 비용으로 이러한 수요를 충족시켜 줄 수 있는 중간요양시설이 필요하게 된다.

입원중 해야하는 검사등은 가능한 한 외래로 돌리려 하지 않겠는가?

그런 경향이 있을 수 있겠으나 의료인이나 의료기관의 양식에 따라 환자의 진료나 환자의 편이에 나쁜 영향을 주는 정도로 성행하지는 않을 것으로 기대된다.

산재 자보 의료보호 등 다른 형태의 보험에도 적용되는가?

현재로는 의료보험과 의료보호에서의 적용만을 고려하고 있다. 그러나 미국의 경우 메디케어에서 실시한 후 그 효과가 좋자 메디케이드 등 다른 보험으로 확대된 예를 볼 때 우리나라에서도 실시결과에 따라 산재보험이나 자동자보험 등 당사자의 필요와 의지에 따라 다른 보험으로 확대될 수 있을 것이다.

왜 외래진료에는 적용하지 않나?

외래진료의 경우 입원에서의 DRG와 같이 오랜 기간에 걸쳐 수정 보완되어 왔으며 폭넓은 응용경험과 지불제도에의 적용경험을 통해 그 사용타당성이 입증된 분류체계가 아직 없기 때문이다. 이제까지 환자분류체계 분야의 연구는 미국연구팀이 주도해 왔는데 미국의료체졔의 특성과 정치현실때문에 외래환자 분류체계에 대한 연구가 부진했으며 뒤늦게 개발된 몇몇 분류체계에 대한 광범위한 시험결과도 없는 형편이다.

외래진료비 지불제도에 대한 전망은 무엇인가?

우리의 상황이 미국과 다르므로 독자적으로 외래진료비 지불의 포괄화 타당성을 연구검토할 예정이다. 우선 미국에서 개발완료된 AVG(Ambulatory Visit Group)와 APG (Ambulatory Patient Group)를 우리나라에서 사용할 수 있는 형태로 전환하는 작업을 94년말까지 완료할 예정이어서 95년에는 이의 분류정확성 이를 이용한 외래진료포괄화의 타당성, 포괄수가제로의 전환시 예상되는 파급효과 등이 분석될 예정이다.

이와 같은 연구결과에 따라 검사, 처치중심의 일부외래 진료를 대상으로 새로운 지불제도를 시험적으로 시행해볼 수 있을 것이다. 한편 외래진료수가간의 상대비를 미국 RBRVS(Resource Based Relative Value Scale)에서와 같은 방식으로 수정하고 현재의 행위별심사를 겸한 행위별수가제를 존속시키는 방안, 현재의 행위별 수가제를 유지하며 AVG나 APG를 이용한 경향심사의 도입으로 심사를 간소화하는 방안 등도 고려해 볼 예정이다.

  그러나 이들은 전자의 경우 진료행태의 왜곡을 방지할 수 있다거나 후자의 경우 심사업무량을 줄일 수 있는 등 현행 행위별 수가제하의 문제중 일부만을 고치기 위한 처방이므로 새로운 지불제도로서의 이상적인 대안이 되기는 어려운 것으로 생각된다.

의무기록의 불완전성이나 부정확성, 허위기재에 대한 대책은?

  DRG코드의 조작에 대한 감시와 조정은 포괄수가제의 안정적인 정착을 위해 꼭 필요한 조치이다. DRG Creep의 방지는 무엇보다도 의료기관들의 자발적 참여에 의하는 것이 바람직하겠다. 그러나 각의료기관의 입원율, 재원일수, 입원건수, 중증도 지표 등의 지속적인 모니터링을 통해 문제의 소지가 있는 의료기관이 포착되면 이에 대한 정밀심사를 하는 방안등 보험심사기구에서 설정한 종합적인 감시방안도 병행될 것으로 예상된다. 그러나 문제의 심각성 측면에서 볼 때 현재의 행위별수가제에서의 문제점보다는 크지 않을 것이며 부당행위의 방지도 더 쉬울 것으로 판단된다.

최소진료에 따른 질저하 문제는?

  진료비용의 감소가 바로 병원의 수입과 연결되므로 입원환자의 의료서비스 이용억제가 어느 정도 예상이 된다. 그러나 의료서비스 이용의 억제가 바로 제공서비스의 질적인 저하를 의미하지는 않는다. 포괄수가제가 적용되면 의료제공자들에게는 일정기간동안의 적응과정이 필요할 것으로 예상되며 이과정에서 합리적인 진료행태가 가장 비용절감적이며 이를 통해 병원의 수익도 증대시킬 수 있다는 것을 인식하게 되어 미국에서와 같이 병원내 의료의 질향상 사업이 활성화될 것으로 기대된다. 질 저하의 문제는 심각하지 않을 것이다.

  그러나 이러한 인식을 하지 못하고 의료서비스억제의 적절한선을 넘어 저질의 의료가 제공되는 경우에 대비하여 서비스평가를 실시하여 평가결과에 따라 의료기관별로 수가를 차등화하는 방안이 고려될 수 있고 적정진료보장을 위한 의료감시기구와 의료기관신임기구의 운영을 고려하고 있다. 또한 의료기관들의 경영압박이 질저하를 초래하게 되는 것을 방지하기 위하여 DRG별 진료비 수준도 보험자, 의료인, 공익대표로 구성될 의료보험수가조정위원회에서 적정진료를 보장하는 수준에서 합리적으로 책정될 것이다.

의료시장개방과는 어떤 관계가 있는가?

  포괄수가제의 도입이 의료시장의 개방과 직접 관계되지는 않는다. 그러나 의료시장개방으로 인해 외국으로부터 유입가능성이 높은 시설이 주로 전문병원이거나 외래수술병원형식일 가능성이 높아 이것이 포괄수가제하에서의 외래서비스 이용량 증가를 보다 심화시킬 가능성이 있다. 한편 포괄수가제의 도입으로 병원의 경영능력이 제고될 경우 우리 병원의 시장개방에 대비한 경쟁력강화를 기대해볼 수 있다.

 

 
[포괄수가제 명암] 항생제 등 과다진료 줄어

8개 질병군에 대한 포괄수가제가 내년 1월부터 전국적으로 시행됨에 따라 의료행태에 커다란 변화가 예상된다. 불필요한 진료행위와 환자의 진료비 부담이 줄어드는 긍정적 효과가 기대되는 반면 의료서비스의 질 저하나 건강보험재정 부담 등의 우려도 있기 때문이다.

달라질 의료행태로 보건복지부가 그동안의 시범사업 내용을 분석한 결과 현행 행위별 수가제에 비해 입원일수는 5.7% 단축되고, 항생제 사용량은 29% 감소하며, 의료서비스 제공량은 14% 줄어드는 것으로 나타났다. 낭비적인 진료가 크게 줄어든다는 것으로 환자의 본인부담금이 평균 25% 경감되는 이유는 진료비 부담방식이 달라지기 때문이다. 즉 행위별 수가제에서 환자 본인이 부담해온 봉합사, 생리식염수, 기도유지용 튜브 등 치료재를 모두 보험급여로 흡수해 급여범위가 넓어짐에 따라 환자의 부담금이 크게 줄어든다.

아울러 환자로서는 진료비 계산을 둘러싸고 병·의원과 실랑이를 벌일 필요가 전혀 없는 장점도 있다. 질병군별 진료비 수준이 높아짐에 따라 행위별 수가제보다 총 진료비가 평균 23.8% 늘어나는 점은 병·의원에는 당장은 유리한 측면. 여기에다 진료비 청구업무가 간소화돼 행정비용 절감효과가 있을 것으로 기대되고 있다.

가장 우려되는 점은 의료서비스 질 저하. 정해진 진료비만 받는데 공들이는 진료가 가능하겠느냐는 것이다. 더욱이 의료기관의 도덕적 해이나 업무 태만으로 인해 악의적인 저가약 투약, 필요검사 미시행 등 진료의 질을 떨어뜨리는 행위가 있을 수도 있다. 하지만 복지부측은 “시범사업 결과 참여 의료기관과 비참여 의료기관 사이에 수술 후 합병증 발생률, 재수술률, 사망률, 필요검사 미시행률 등에 차이가 없거나 있더라도 유의할 정도가 아니었다”고 설명했다.

건강보험공단의 재정부담이 26%가량 증가해 가뜩이나 어려운 건보재정에 상당한 압박요인이 되리라는 점도 문제이다. 그러나 복지부측은 “행위별 수가제 하에서 의료기관의 수요 창출에 기인한 진료량 확대를 상당 부분 차단할 수 있다는 점 등을 감안하면 장기적으로는 보험재정에 유리하다”고 보고 있다. 복지부는 또 시행 초기의 혼란 우려에 대해서는 “병·의원의 50% 이상이 시범사업을 통해 포괄수가제를 경험해 제도 정착에 별 무리가 없을 것”이라고 말했다.

남은 과제로 복지부는 9일 ‘질병군별 포괄수가제도 공청회’에서 정부 정책방향을 발표한데 이어 질병군별 보험수가 등을 조만간 확정해 이달 안에 최종시행안을 건강보험심의조정위에 상정할 예정이다. 그러나 의료계가 포괄수가제에 반발할 조짐을 보이고 있어 난항이 예상된다.

<편집주> 2001/11/09자 언론매체 기사를 참조로 해서 편집하였음.