산전 유전학적 검사의 허실(虛實)

 

태아의 유전병 및 기형에 대한 산전진단방법은 융모막융모생검, 양수천자, 초음파검사, 태아단백치측정(AFP), 생화학적검사, 바이러스감염의 검사와 분자유전학적검사등이 있다. 이들 각 산전유전학적 검사를 포함한 태아기형에 대한 검사의 허와 실을 문답식으로 알아본다.

 

1. 융모막융모생검은 양수천자보다 좋은 검사인가 ?

결과를 빨리 알 수 있다는 장점을 갖고 있다. 즉, 임신 8-12주의 임신초기에 실시하여 염색체검사 또는 분자유전학적검사하여 결과가 나쁠 경우 산모에 무리를 주지않고 임신중절술을 시행할 수 있다. 또 양수천자보다는 비침투적인 방법이다.

2. 양수천자는 융모막융모생검보다 염색체결과가 더 정확한가 ?

조금 더 정확하다. 표 1에서 보는 바와 같이 융모막 융모는 extraembryonic mesoderm에서 그리고 일부는 ectoderm에서 기원하므로 양수천자가 태아로부터 더 가까운 세포들로 이루어져 있다. 아주 드믈게 태어난 태아의 핵형검사가 융모막융모검사의 결과와 일치하지 않는 경우가 있다.

표 1. 융모막융모와 양막의 기원을 나타내는 도표

 

3. 양수천자의 적절한 시기는 임신 15-18주로 알려져 있다. 조기 양수천자란 ?

임신 13주 이전에 실시하는 양수천자를 말한다. 최근 초음파의 정확성과 배양기술의 발달로 이것이 가능해졌다. 융모막융모검사의 장점에다 태아단백치까지 알아 볼 수 있는 장점이 있다.

4. 유전적 원인 이 외에 감염도 기형을 일으킬 수 있다. 병균이 어머니로부터 태아에게 전염되는 과정은 ?

모체 혈액속에 있는 세균이 태반을 통하여 태아에게 넘어갈 수 있다. 그리고 다른 통로로는 어머니의 질을 통하여 병균이 올라갈 수 있는데 양수 파막된 경우에 감염이 잘 생기며 특히 파막된지 24시간이상 경과하였을 때 위험하다. 감염으로 선천성 기형이 생기는 경우가 간혹 있는데 이들 대부분이 중추신경계를 침범하는 바이러스로 인해 발생한다. 임신초기에 감염되면 태아 손상은 더욱 커지게된다.

5. 질환의 이환율은 임신때는 달라지는가 ?

비임신시에 발생할 수 있는 질환은 임신중에도 똑같이 이환될 수 있다. 임신이란 상태는 이질환을 더욱 악화 시킬 수도 있으며 임신중에 발생한 질환은 진단이 어렵다. 따라서 조기진단하에 적절한 치료를 하지 않으면 산모가 위태롭게되어 임신중절하는 경우도 있고 태아에 손상을 주어 유산되는 예도 있다. 임상에서 흔히 볼 수 있는 감염, 당뇨병, 갑상선질환, 고혈압, 천식과 간질에대하여 아래 문항에서 살펴보기로 한다.

6. 산모가 받아야 할 감염검사는 ?

산모의 병력에따라 다르다. 산모가 과거에 풍진에 이환된 적이 있다면 더이상 풍진검사가 필요없다. 주로 하는 검사는 풍진, 매독, 톡소플라스마증과 거대세포바이러스이며 간혹 음부포진이 의심되면 헤르페스바이러스도 알아본다.

7. 풍진에 대한 면역접종은 중요한가 ? 또 임신중에 풍진에 대한 면역접종을 받았다면 ?

비임신시에 감염되면 임상적으로 별 문제점이 없다. 그러나 임신때는 시기별로 위험이 각각 다르다. 즉 임신 첫 3개월내에 풍진바이러스가 침범하면 태아의 50%가 기형이 될 위험이 있으며 임신 중반기와 말기에 감염되면 태아기형의 위험은 각각 22%와 6-8%로 알려져 있다. 나타날 수 있는 기형은 백내장, 녹내장, 선천성심질환, 청력장애, 태아발육부전등이 있다. 이를 예방하기 위하여 다음과 같이 면역접종되어야 한다. 즉 과거에 풍진에 감염되었는지를 잘 모를 경우는 면역접종을 하되 임신중에는 접종하지말아야 하며 면역접종한 후 3개월 이내에는 임신하지 말아야 한다. 그러나 이시기에 임신 하였거나 임신중 면역접종하여 기형아가 태어난 예는 드문것으로 알려져있다.

8. 임신중 간염은 태아에게 해로운가 ?

간염 바이러스는 태아에게 선천성기형을 일으키지 않는다. 그러나 간염산모중 약 25%에서 조산, 체중미달의 아기분만과 태아에게 간염이환 등의 합병증이 있을 수 있다. 산모가 간염에 걸리지 않는 예방법은 간염 환자와의 접촉을 피하고 날 조개류를 먹지말고 다른사람의 잔에 입을 대지 않는 것이다. 일단 간염이 의심되면 즉시 진찰받는 것이 좋다.

9. 임신중 인푸루엔자에 걸리면 태아에게 해로운가 ?

감기와 혼동하지 말아야 한다. 급작스런 오한과 발열, 근육통, 식욕소실, 체중감소, 기침, 오심과 구토의 증상이 있으면서 여러사람을 같은시기에 괴롭히는 특이한 바이러스 질환이 인푸루엔자이다. 임신중 이 질환에 걸리면 유산과 사산될 위험이 커진다. 선천성기형의 빈도가 약간 증가할 수 있다는 보고가 있는데 그 원인은 인푸루엔자바이러스가 아니라 산모가 먹었던 약과 열때문이라고 믿고 있다.

10. 임신중 감기는 ?

산모는 임신하지 않았을 때 보다 상기도 감염이 잘 일어난다. 감염된 감기바이러스는 태아발육에 지장을 초래하지는 않는다. 그러나 감기에 걸린 산모가 고열을 동반하는 폐렴등의 합병증에 대비하여 과량의 약을 섭취할 수 있는데 이러한 경우 태아에게 해로울 수 있다. 따라서 산모가 감기에 걸리면 우선 휴식과 충분한 수분을 섭취하고 의료종사자들의 처방에따라 약을 먹는 것이 좋다.

11. 산모가 임질 또는 매독에 감염되어 있다면 태아는 위험한가 ?

임신중 임질에 걸린 산모가 질 소양감과 작열감, 심한 냉의 증상으로 감염사실을 모르고 치료없이 지내다가 분만하는 경우가 있다. 이때의 위험은 임질균이 아기의 눈으로 들어가 치료하지 않으면 맹인이 된다는 것이다. 병원에서 분만할 경우 모두 눈감염에대한 치료를 하지만 가정분만일 경우는 위험하다. 예방의 가장좋은 방법은 조기에 진단하여 분만 전에 치료하는 것이다.

임신중 매독을 치료하지 않으면 태아가 사산되거나 정신박약, 맹인,귀머거리와 이상한 얼굴모양을 보이게된다. 산모가 최근 매독에 감염되었다면 상기한 태아기형이 나타날 위험은 더욱 높아지게된다. 반대로 감염된지 오래되어 항체가 생겨 있다면 정상아기를 분만할 기회가 높다고 알려져있다. 임신전 또는 임신초기에 혈액검사로 매독감염을 진단하여 치료받아야한다.

12. 산모가 당뇨병이 있으면 태아의 선천성기형위험은 ? 그 외의 영향은 ?

선천성기형발생의 위험이 있다. 정상산모보다 2-4배의 빈도로 기형아를 출산한다. 기형은 주로 심장과 중추신경계에서 나타난다. 산모의 남편이 당뇨병을 가졌을 경우는 선천성기형출생과 무관하다.

그외의 위험한 것으로 임신성 고혈압, 거대아로 인한 난산, 감염, 자궁내 태아사망, 조산,양수과다증과 산후출혈등이 있다. 이상과같은 합병증을 줄이기 위하여 임신기간동안 계속 당뇨병치료와 태아의 건강상태에 대하여 검사받는 것이 필요하다.

13. 산모가 갑상선 질환이 있을 때 태아에 대한 영향은 ?

갑상선질환에는 여러종류가 있다. 이 가운데 몇가지가 임신중 종종 나타난다. 갑상선 기능저하증이 있는 사람은 때때로 불임증을 동반하며 임신하더라도 태아가 똑같은 갑상선 기능저하증이 있거나 사산될 위험이 있게된다. 임신중 기능항진증으로 밝혀진 산모가 어떻게 치료 받았는가에 따라서 태어난 아기는 갑상선 기능항진증, 갑상선기능저하증, 또는 정상 갑상선기능중 어느 한가지 형태를 취하게된다. 갑상선 기능항진증 산모의 치료는 가능한 적은용량의 항갑상선제재를 사용한다. 수술은 유산과 조산의 위험이 있으므로 피하되 꼭 하여야할 경우 임신 중기부터 말기 사이에 실시한다.

14. 임신중 고혈압은 태아에 해로운가 ?

대부분이 그렇다. 임신중 고혈압의 정도가 심할수록 자궁으로 흘러 들어가는 혈액공급에 지장을 주어 태아에 대한 산소공급이 줄어들고 태아발육지연이 오게된다. 만성고혈압인 산모는 유산, 조산, 사산, 자궁내 태아발육지연, 자궁내 태아사망과 태반조기박리가 될 위험을 갖고 있다. 따라서 고혈압산모는 자신의 건강을 지키고 또 잘 자랄 수 있는 아기를 분만하기 위하여 초음파와 기타 태아건강상태 측정기로 계속적인 검사를 받아야 한다.

15. 산모가 천식환자라면 태아에대한 영향은 ?

경미하거나 중등도의 천식 환자는 치료약을 사용하여도 태아에 선천성기형을 일으키지 않는다. 그러나 중증의 천식산모가 적절히 치료를 받지 않아 산모의 혈중산소가 떨어지면 태아에 해로울 수 있고 심하면 자궁내 태아사망까지도 일어날 수 있다. 즉 천식치료약제보다 천식으로인한 저산소증이 산모와 태아를 더 위태롭게 만들 수 있다는 것이다. 따라서 중증의 천식환자는 약으로 치료 받아야 한다. 그리고 천식발작의 원인이되는 물질을 주위환경에서 제거하여 천식발작을 줄이도록 한다.

16. 간질환자에서 선천성기형아분만의 위험은 ?

약으로 치료 받는 간질환자는 정상산모에 비하여 기형아분만의 위험이 2-3배 높다. 기형을 일으키는 원인이 간질 그 자체인지 치료약물 때문인지는 확실치 않다. 약물 때문이라는 주장에 더 비중을 두고 있다. 그러나 약물치료를 받을 필요가 있는 산모에 대하여 기형공포때문에 치료를 중단하는 일은 없어야 한다

17. 다운증후군은 어떻게 발생하는가 ?

다운증후군의 표현형은 21번염색체의 장암의 일부분 즉 21q22.2-q22.3 부분이 정상인 2배를 초과하여 3배의 양을 갖고있을때 나타난다. 이러한 현상은 21번염색체 한개가 초과(21삼염색체성)하므로서 발생하는 것이 대부분이며 그외에 모자익 형태등으로도 나타나는데 대별하면 21 삼염색체성(trisomy 21)의 다운증후군, 모자익(mosaic)형태의 다운증후군과 전좌(translocation)형태를 가진 다운증후군의 3가지로 분류할 수 있다. 다운증후군은 정신박약의 원인중에서 가장 흔한 것으로 알려져 있고 태생시 발견되는 염색체이상중 가장 빈도가 높다.

18. 다운증후군 환자의 출생시 염색체 형태를 아는 것이 다른 가족을 위하여 중요한가 ?

다운증후군 환자가족과 올바른 유전상담을 하려면 환자의 염색체 형태를 알아야 하며 가족 중에 정보를 제공할 환자가 이미 사망하여 염색체 형태를 알 수 없다면 부모의 염색체검사를 시행하여 가족력의 전좌(familial translocation) 가능성을 배제하여야만 한다. 이전에 태어난 아이가 21번 삼염색체성일 경우(46/47,+21 모자익 형태도 포함)에는 부모의 염색체검사가 필요 없다.

19. 다음 출생아에서 다운증후군의 재발율은 산모의 년령에 따라 달라지는가 ?

달라진다. 다음 출생아에서 다운증후군의 재발율은 30세 이하 산모는 약 0.5%이며 30대와 40대의 산모는 그 연령에 해당하는 타 산모의 위험율과 비슷하다고 알려져 있다. 다음 임신중 양수천자를 시행하여 21 삼염색체성이 다시 발견될 경우는 30세 이하 산모는 약 0.8%이나 30세이상의 산모는 그 연령에 해당하는 타 산모의 위험율과 같다.

20. 이전에 태어난 아이가 로벋슨전좌의 다운증후군일 경우 재발율은 어떠한가 ?

새로이(de novo) 발생한 전좌인지 또는 가족력이 있으면서 부모로부터 전달받았는지를 먼저 판정하여야 한다. 새로이 생긴 로벋슨전좌 였다면 차기임신시 다운증후군의 재발율은 1%이하로 낮다. 친척중에 다운증후군 환자가 있을 경우에 환자가 전형적인 21 삼염색체성(전좌가 아닌)으로 알려졌을 경우 재발 위험율의 유무는 현재 논란이 되고 있다. 다운증후군 환자였던 친척의 염색체형태를 알 수 없는 경우에는 상담자의 핵형을 검사하여 가족력으로 전달되는 전좌(familial translocation)의 가능성을 조사하여야 한다.

21. 이전에 태어난 아이가 21번 삼염색체성일 경우(46/47, +21 모자익 형태도 포함)에 부모의 염색체검사가 필요한가 ?

이 경우에는 부모의 염색체검사가 필요 없다. 21번 삼염색체성아이를 출생한 산모가 차기 임신때 또다시 재발할 위험율은 그렇게 높지 않다.

22. 이전에 태어난 아이가 로벋슨전좌의 다운증후군일 경우 가장 많은 형태는 ? 또한 다음임신에서의 위험율은 ?

부모로부터 로벋슨전좌의 염색체를 전달받을 경우의 부모 염색체 형태중 가장 많은 것이 t(14;21)이다. 그외에 t(13;21), t(15;21), t(21;22)와 t(21;21)이 있다. t(14;21)이 어머니일 경우 양수천자에서 21 삼염색체성의 위험율은 약 15%이고 아버지일경우 위험율은 1-2%이다. 그외의 로벋슨전좌의 위험율은 이와 비슷하다. 그러나 상동염색체로 구성된 t(21;21)의 부모는 아기를 원하지않을 경우에는 불임 수술을 그리고 원할 경우에는 정상인의 난자 또는 정자로 IVF(시험관아기시술) 또는 인공수정을 하여야 한다.

23. 친척중에 다운증후군 환자가 있을 경우에 태아가 다운증후군일 위험은 ?

환자가 전형적인 21 삼염색체성(전좌가 아닌)으로 알려졌을 경우 재발 위험율의 유무는 현재 논란이 되고 있다. 다운증후군 환자였던 친척의 염색체 형태를 알 수 없는 경우에는 전술한 바와 같이 상담자의 핵형을 검사하여 가족력으로 전달되는 전좌(familial translocation)의 가능성을 조사하여야 한다.

24. 자연유산된 수태산물(conceptus)에서 21 삼체성이 발견된 경우 재발의 위험율은 ?

수태산물이 비정상 염색체라 하더라도 부모가 정상 염색체이라면 차기 임신에서의 염색체이상의 위험율은 거의 증가하지 않는다. 따라서 자연유산된 수태산물이 13, 18, 21삼염색체성으로 판명된 경우에 차기임신의 염새체이상에 대한 산전진단은 하지 말자는 저자도 있다.

25. 혈청 태아단백(Alpha-fetoprotein : AFP)의 생성장소는 ? 또 산모의 혈청 검사가 비임신시의 수치를 넘어서는 시기는 ?

난황(yolk sac)과 태아의 간에서 생성되며 산모의 혈청 검사가 비임신시의 수치를 넘어서는 시기는 임신 12-14주이다.

26. 산모의 혈청 AFP치가 정상치의 2.5배를 넘었다. 가장 먼저 검사할 것은 ?

모체혈액내의 태아단백치를 다시 한번 더 측정하여본다. 모체혈액내의 AFP치를 측정하여 임신 15주-20주에 측정치가 정상치의 2.5배를 넘으면 신경관결손(무뇌아등), 식도 및 장폐쇄, 복벽결손, 뇨로폐쇄, 신장기형, 골형성 부전증등을 의심할 수 있다. 그러나 수치가 높다하더라도 한번더 검사하는 것이 필요하며 또다시 높다면 초음파 검사 및 세포유전학적 검사가 적절하다. 간혹 쌍태아 임신이거나 저체중의 태아일때 그리고 산모가 체중이 적거나 임신주수를 실제보다 적게 측정하였을 때도 수치가 높을 수 있으므로 주의를 요한다. 정상태아와 기형아의 모체혈청내 AFP치는 매우 다양하다. 따라서 측정결과가 정상이거나 비정상으로 높다고하여 태아가 정상 혹은 기형이라고 판단하는 것은 잘못이다.

27. 산모의 혈청내 AFP치가 낮을 경우는 ?

산모의 혈청내 AFP치가 낮아 정상치의 0.4배 이하이면 염색체의 이상(이중에서 특히 다운증후군)을 의심할 수 있으며 그외에 수치가 낮은 경우는 융모성질환, 태아사망과 산모가 비대할 때이다.

28. 멘델성 유전질환은 세포유전학으로는 산전 진단할 수 있는가 ?

산전 진단할 수 없다. 제한효소를 이용한 DNA 재조합술(recombinant DNA techniques)이 소개된 후 분자유전학기법은 세포유전학이 알아낼 수 없는 하나의 염기쌍의 치환, 중복 또는 결실이 있는 점상 돌연변이(point mutation)도 규명할 수 있어 보인자 및 태아 유전병진단에 유용하게 이용되고 있다.

29. 분자유전학을 이용하는 분야를 대별하면 ?

분자유전학을 이용하는 분야는 유전병의 진단분야, 체세포분열의 이상, 바이러스나 박테리아 같은 감염의 진단으로 대별된다.

30. 유전병을 분자유전학으로 진단할때 그방법을 3가지로 대별하면 ?

직접분석법, 반직접분석법(semidirect detection)과 간접분석법으로 대별할 수 있다. 그림 1과 같이 유전자 내의 결함이 있는 부위에 작용하는 탐침으로 직접 알아낼 때를 직접분석법이라 하며 결함이 있는 부위를 직접 달라붙는 탐침이 아니더라도 유전자 내이거나 바로 인접하여 작용하여 진단할 경우를 반직접 분석법이라한다. 간접 분석법은 직접분석법과 달리 알고자하는 유전자의 DNA 배열은 갖고 있지않지만 그 유전자로부터 약간 떨어져있는 탐침을 이용하여 부모로부터 태아에게 전달된 염색체가 정상 또는 비정상인지를 간접적으로 규명할 수 있는 방법이다.







그림 1. A: 직접분석법, B: 반직접분석법(semidirect detection) , C: 간접분석법

31. 분자유전학으로 산전 태아유전병을 진단할 수 있는 질환들은 ?

분자유전학으로 산전 태아유전병을 진단할 수 있는 질환으로는 혈우병 A, 혈우병 B, 선천성 부신과형성증, 페닐케톤뇨증, 왜소증(성장호르몬결핍), 듀센형 근이영양증, 겸상적혈구성 빈혈(sickle cell anemia), Thalassemia, 테이병(Tay-Sachs disease), 무도병(Chorea), 낭포성 섬유증, ?-antitrypsin 결핍증, 성인형 다낭종성 신(Adult polycystic kidney disease), 신경성유종증(Neurofibromatosis) 1형, 후레자일 X(Fragile X)증후군등이 있다.

32. 간접분석법의 단점은 무엇인가 ?

간접분석법의 단점은 진단의 정확도를 낮추는 교차(crossing over)에 있다.

33. 인슐린 의존형(IDDM: Insulin-dependent diabetes mellitus)의 당뇨병은 유전인가 ?

IDDM환자의 자손은 당뇨병 그 자체를 환자로부터 유전으로 물려받는 것이 아니고 병에대한 감수성을 유전받는 것이다. 하나이상의 유전자와 몇개의 환경적인요인이 복합되어 IDDM이 발생하므로 IDDM의 유전형태는 분명치 않다. 일란성 쌍태아에서 두아기 모두가 질병에대한 유전자를 부모로부터 물려받았다 하더라도 동시에 IDDM이 발생할 일치율은 50%로 NIDDM의 100%보다 적다. 이것은 유전적 요인이 IDDM발생에 부분적 역할로만 작용한다는 것을 암시하고 있다. IDDM 환자의 가족에서 IDDM이 발생할 위험율은 경험을 토대로 환자와 얼마나 가까운 친척인지, 가족중 발생한 환자수, 환자의 발증년령 및 친척의 연령등을 참고하여 산출하게 된다. HLA 항원분류를 이용할 수 있으면 좀더 정확한 위험율을 알아낼 수 있다. IDDM 환자가족에서 NIDDM 환자가 발생할 위험은 증가되지 않는다.

34. 인슐린 비의존형(NIDDM:non-insulin dependent diabetes mellitus) 당뇨병은 유전인가 ?

IDDM 과 NIDDM 모두에서 유전적요인이 중요한 역할을 한다. 특히 NIDDM은 일란성 쌍태아에서 두아기 모두가 질병에대한 유전자를 부모로부터 물려받았을때 동시에 NIDDM이 발생할 일치율이 100%로(IDDM은 50%) IDDM보다 유전적요인의 작용을 더 많이 받는다. 그러나 NIDDM 유전자에 대한 것은 IDDM보다 덜 알려져 있다. 6번 염새체상의 HLA연관 유전자는 IDDM과 밀접한관계가 있지만 NIDDM의 원인으로는 관여하지 않는다. 또 NIDDM과 IDDM의 유전전 요인은 서로 독립되어서 IDDM 아이를 가진 부모가 다시 아이를 가질 경우 NIDDM의 빈도는 증가하지 않게된다. 11번 염색체의 인슐린유전자에 가까이 위치하여 있는 유전자가 NIDDM과 연관될 가능성이 제시되었다.

35. 청소년의 성인발증형(MODY: maturity-onset diebetes of the young) 당뇨병의 유전은 ?

MODY는 청소년기(평균 연령 22세)에 병이 시작하는 NIDDM의 한 종류로서 상염색체 우성으로 전달되어 자손의 50%에서 재발된다. 가계도분석으로 알 수 있다. 대체적으로 증상이 경미하여 Ketosis나 체중감소 및 합병증을 보이지 않는다. 악화되지 않으며 치료로 인슐린을 필요로 하지 않는다. 발증되는 시기가 비슷하므로 NIDDM과 IDDM과 감별 진단이 필요한데 대개 가계도분석으로 진단 할 수 있다. 6번 염색체의 HLA항원 또는 11번 염색체의 인슐린유전자와도 연관성이 없는 것으로 알려져 있다.

36. 이전에 태어난 아이가 46,XX 남성이라면 이번 임신에서의 재발율은 ?

대부분이 산발적(sporadic)으로 발생하므로 재발가능성은 적다. 환자가 산발적으로 새로이 발생하였는지 또는 아버지로부터 이미 Y염색체 일부분이 있는 X염색체를 물려 받았는지 구별되어야한다. 아버지로부터 유전됐다면 다음 아기에 재발위험은 상당히 높다. 분자유전학으로 이들 둘사이를 구분할 수 있으며 산전진단에도 이용될 수 있다. 태아가 46,XX라면 Y-특이물질(Y-specific material)이 있는지를 분자유전학적으로 조사하고 초음파촬영으로 태아의 외성기형태를 잘 살펴 봄으로서 태아가 환자인를 규명 하여야 한다.

37. 46,XY 여성이 되는 원인은 ?

세가지로 대별하면 XY-순수 생식선 발육부전(XY pure gonadal dysgenesis: Swyer syndrome), 안드로젠 불감증후군(androgen insensitivity syndromes)과 스테로이드 효소결핍으로 분류될 수 있다.

38. XY-순수생식선발육부전(XY pure gonadal dysgenesis: Swyer syndrome) 유전형태는 ?

반성열성유전 또는 남성국한 상염색체우성(male-limited autosomal dominant)유전질환이다. 이들 여성들은 정상 Y염색체와 고환결정유전자를 갖고 있으나 이 유전자는 기능을 발휘할 수 없는 것이므로 생식선은 발육 부전으로 인하여 선조생식선(streak gonad)으로 그리고 성기는 여성으로 보이게 된다. 여성 성호르몬 결핍으로 무월경등 2차 성징이 나타나지 않게 되어 병원을 찾게된다. 생식선종양(gonadoblastoma) 발생위험이 높다. 반성열성유전(또는 남성국한 상염색체우성)이므로 여성 이형접합자는 표현형으로는 알아낼 수 없고 가계도로만 감별이 가능하다. 이들 이형 접합자여성이 임신할 경우 25%의 태아가 그리고 태아가 남자인 경우 50%가 환자일 수 있다. 산전진찰은 세포유전학(XY), 초음파촬영(여성 외성기), 양수내 테스토스테론(여성에 해당되는 수치)과 분자유전학전 진단이 도움이 될 수 있다. 태아가 환자로 진단이 되었음에도 부모가 분만하겠다고 할 경우 두가지의 중요한 사실을 들려주어야한다. 첫째, 58%의 애기가 생식선종양의 위험이 있으므로 10세 이내에 생식선절제술이 필요하고 둘째, 분만후 아이는 정신적 성적으로 여성이나 유적적요소가 이차성징이 나타나는것을 방해하므로 호르몬치료, 유방성형술 및 시험관아기시술을 필요로한다는 것이다. 산재성으로 발생한 경우에 재발할 위험은 1-2%이다.

39. 안드로젠 불감증후군(androgen insensitivity syndromes)의 유전 양식은 ?

안드로젠 불감증후군환자는 정상적인 고환을 갖고 호르몬을 생산하지만 안드로젠 수용체(androgen receptor)를 생산하는 X염색체상의 유전자 결함으로 인하여 내성기 및 외성기가 부분 또는 전적으로 호르몬에 반응하지 못하므로서 발생한다.

완전 안드로젠 불감(complete androgen insensitivity: testicular feminization)환자는 반성열성유전양식을 따르며 XY염색체를 갖고 거의 완전한 외성기를 나타낸다. 그러나, 음모와 월경이 없고 질이 짧으며 자궁과 난관은 흔적만 남아 있다. 이들 환자들에서의 유전상담은 멘델리안 유전양식을 따르면 된다. 산전진단 및 보인자 진단은 DXS 1부위에 해당하는 탐침(probes)으로 한 제한효소절편길이 다양성 (RFLP: restriction fragment length polymorphism)분석법이 이용된다. 환자의 2-5%에서 생식선종양이 생길 수 있으므로 생식선제거수술(gonadectomy)이 필요하다.


40. 이전에 태어난 아이가 진성 반음양(true hermaphroditism)이라면 이번 임신에서의 재발율은 ?

한 가족내에서 진성반음양의 재발은 보고된 바 있으나 드믈다. 양쪽 생식선이 대칭적이고 자궁이 없는 열성 표현형(recessive phenotype)의 환아를 분만했던 부부는 차기 임신시 재발율은 25%이다(특히 근친결혼일 경우). 46,XY, 46,XX/46,XY 또는 다른 모자익형태로서 자궁이 있고 생식선 양쪽이 비대칭적이면 재발율은 매우 적다.진성반음양은 모호한 성기때문에 신생아일 때 성을 결정하기가 상당히 어렵다. 생식선은 난소와 고환조직 모두를 갖고 있다. 즉, 생식선은 한쪽에 난소와 반대쪽에 고환이 있거나 한쪽 또는 양쪽에 고환과 난소조직 모두를 갖을 수 있다. 이들 환자의 말초혈액 림프구로 핵형검사를 시행하였을 경우 가장 많은 것이 46,XX이고 나머지의 대부분은 46,XY와 46,XX/46,XY이다. 분자유전학적으로 Y-염색체물질을 발견 할 수도 있다. 46,XX반음양환자의 일부분은 열성유전자의 동형접합자(homozygosity)가 원인이 될 수 있는데 이경우에는 양쪽 생식선이 대칭적으로 난소고환조직(ovotestes) 이고 자궁이 없다.

41. 터너증후군의 핵형중 어떤 것이 유산되기 쉬운가 ?

태아의 핵형이 45,X일 경우 임신 첫 삼분기(first trimester)에 유산되는 빈도가 높다. 터너 증후군에서 특징적인 염색체의 형태는 X염색체 한개가 비정상인데에 있다. 즉, 두개의 X염색체중 하나가 완전히 없거나 구조적 이상이 있으며 간혹 모자익 형태를 나타낼 때도 있다. 터너 증후군 환자의 약 60%가 45,X의 핵형을 갖고 있다. 터너 증후군에서 나타나는 X 염색체의 구조적 이상은 장암 또는 단암의 결실, 환 염색체(ring chromosome)와 등완 염색체(isochromosome)이다. 이들 예에서는 바아소체(barr body)검사가 양성으로 나타나므로 두개의 정상 X 염색체를 갖고 있는 것으로 잘못 판단하기 쉽다. 터너 증후군의 진단에 바아소체 검사만을 이용하는 것은 오진하기쉽다. 터너 증후군예의 약 20%가 모자익 형태를 갖고 있다. 모자익 형태의 세포가 어느 한 기관에만 국한된 예가 있는데 이럴 경우 다른 정상 기관에서 채취한 핵형검사는 정확한 진단이 아니다.

42. 터너 환자는 임신이 안되는가 ?

45,X 핵형을 가진 환자가 임신에 성공하였다는 몇개의 보고가 있으며 X염색체의 구조적 이상 또는 모자익 현상을 가진 예가 임신하였다는 보고는 보다 많다. 모자익 현상의 터너 환자는 정상적인 성적 발육과 배란할 수 있게하는 적절한 수의 정상세포를 가졌다고 짐작할 수 있다. 터너 환자가 있는 가족과 유전상담을 할때는 환자에서 생식선 폐쇄(gonadal failure)가 오는 것이 대부분이나 5-10%환자가 사춘기발육(유방, 음모등)을 시작하고 1%환자가 월경을 하게되고 1% 미만이 임신을 할 수 있다고 설명하는 것이 적절하다.

43. 외래를 방문한 산모의 이전번 분만한 아이가 정신박약아였다. 정신박약의 원인은 다운증후군이외에 어떤 것이 있나 ?

멘델성 이상질환이 20%로 가장 많고 그 다음이 다운증후군을 포함한 염색체 이상으로 15%이다. 정신 박약의 진단, 치료 및 예방은 의사, 환자와 그 가족은 물론 사회각층의 모든사람들이 관심을 갖는 문제이다. 인구중 약 3%가 70이하의 지능지수(IQ)를 가졌고 북 유럽, 캐나다와 미국등지에서 조사한 바에 의하면 지능지수 50이하 즉 중등도 이상의 심한 정신박약은 0.22내지 0.58%로 알려져 있다. 원인은 3가지로 대별된다. 첫째 유전적요인(염색체이상 및 단일 유전자이상), 둘째 환경적요인(감염, 독소, 기형유발약제, 외상등), 셋째로 다인자성유전 및 원인불명으로 분류된다. 유전상담을 의뢰해 오는 정신박약환자중 49%에서 원인을 규명할 수 있고 치료, 예후, 유전에대한 상담 및 산전 태아진단에 도움을 받을 수 있다.

44. 분만전에 정신박약을 가진 태아의 진단방법은 ?

임신중 약물(알콜, 페니토인등)을 복용 하였거나 감염의 과거력으로부터 가끔 진단할 수 있다. 감염을 의심할 병력이 없었다 하더라도 귀머거리, 백내장, 소뇌증, 간비장비대, 황달, 심장질환, 골 병변, 점상출혈(petechiae)과 망막색소변화가 있으면 자궁내감염에 대한 검사가 필요하다.

페닐케톤뇨증은 상염색체열성유전이다. 어머니에게 페닐케톤뇨증이 있으면 체내에 페닐알라닌치가 높아져 이 산모로부터 태어난 태아의 90%이상은 자궁내 발육지연, 소뇌증과 정신박약이 나타날 수 있다. 차기 임신에서 재발을 피하려면 임신전부터 페닐알라닌이 적은 음식을 섭취하여야만 한다. 태아수두증에 대하여 문합(shunts)과 같은 수술적 요법으로 정신박약을 예방할 수도 있다. 부모 모두가 페닐케톤뇨증의 보인자인 경우 태아의 환자여부는 분자유전학적방법으로 산전진단할 수 있다 (분자유전학의 직접분석법 참조).

45. 전번에 태어난 아이가 주산기에 시작한 정신박약아라면 이번 임신은 ?

이시기의 정신박약은 유전이 아닌 뇌에 대한 충격이 가장흔한 원인이며 미숙아에서 더 많이 발생한다. 병력, 임상적인 경과및 진찰로 진단할 수 있다. 정신박약을 일으킬 수 있는 저혈당증과 과빌리루빈혈증은 여러 대사장애질환으로 부터 그리고 저산소증은 신경계통기형으로 부터 2차적으로 나타날 수 있다. 따라서 원인을 제공하는 1차적인 질환에 대하여 관심을 갖고 정밀검사하여 대책을 마련한다면 이번 임신에서의 태아 정신박약예방에 도움이 될 수 있다.

46. Fragile X 증후군이란 무엇인가 ?

반성 열성유전으로 오는 정신반약중 가장 흔한 형태이다. Fragile이란 용어는 X염색체 장암의 끝 즉 Xq27-8의 말단부위가 가는 실에 의하여 X염색체본체에 붙어 있는듯이 보이는데에서 불려진 것이다. Fragile X염색체를 가진 성인남자는 정신박약을 포함하여 거대고환, 큰 귀와 명랑한 성격을 나타내며 엽산(folate)이 부족한 배양액에서 배양하면 fragile X염색체를 증명할 수 있다. 이형접합자 여성의 8-10%가 경미한 정신박약을 보일 수 있고 또 이들의 대부분에서 fragile X염색체를 증명할 수 있으나 남자 환자에게서 발견하는 율보다는 적다. 의심되는 여성에서 Fragile X염색체를 발견하지 못하였다 하더라도 이형접합자인 보인자가 아니라고는 말할 수 없다. 이럴 경우 분자유전학을 이용한 보인자진단이 필요하다.

47. 출생후 정신박약아에 대한 진단방법은 ?

대부분이 태어날 때는 정상이나 자라면서 정신박약이 일어나는데 그 시작 시기와 진행되는 양상이 중요하다. 이 그룹의 문제점은 유전적요인과 다인성(multifactorial)요인 그리고 환경적요인이 원인대상에서 간혹 제외된다는 것이다. 위와같은 원인들(납중독, 뇌막염, 가족력등)을 자세히 알아봄으로서 진단하는데 필요없는 검사를 줄일 수 있다. 선천성대사장애를 포함한 타 질환들을 진단하기 위하여 표 2와 같은 검사중 필요한 것을 선택하여 시행한다.

표 2. 정신박약을 진단하기 위한 검사

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  • 진찰: 피부변화, 안과소견등 . X-ray: 골격, 두개골, 골연령
  • 염색체 검사: 말초혈액 또는 다른 조직을 이용하여 Fragile X에 관한 검사
  • 아미노산에 대한 뇨및 혈액검사 . 전해질, 암모니아, 탄산가스, 혈당치
  • 혈청내 뇨산치와 크레아틴 포스포키나제
  • 라이소솜(lysosome)속의 효소분석(혈액,눈물,혈소판으로)
  • 근육 또는 조직생검(전자현미경검사 및 생화학적 분석)
  • 갑상선 기능검사 . 발육 및 심리학적 검사
  • 청력 및 시력검사 . 뇌파검사(깨어 있을 때와 수면상태에서 검사)
  • TORCH 항체치 . 매독반응검사 . 뇌척수액분석 및 배양

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48. 전번 임신이 포도상기태이었을 경우 다음 임신에서 재발될 위험율은 ?

다음 임신에서 완전 포도상기태가 재발 할 위험율은 1%이다. 일단 재발이 되면 지속성 융모세포활동력(persistent trophoblastic activity)이 생겨 악성 변화할 위험이 더 높아진다. 따라서 다음 임신에서 초음파촬영이 필요하다. 부분 포도상기태도 다음 임신에서 염색체이상이 재발할 위험이 높으므로 태아에 대한 핵형검사및 초음파촬영이 필요하다. 부분포도상기태는 그 핵형이 삼배체 또는 이배체에 관계없이 악성화는 일어나지 않는다.

49. 처음 유산한 후 다음 임신에서 유산의 위험은 증가하는가 ?

약간 증가한다. 처음 유산을 경험한 산모가 유전상담을 해 올 경우에는 모든 임신중 15%정도에서 자연유산이 발생하는데 당신이 여기에 속하여 있으므로 다음번 임신은 잘 될 것이라고 들려줄 수 있다. 그러나 세번이상(또는 두번 연속 자연유산)되는 경우 부부에대한 핵형검사가 필요하다. 유산된 태아가 염색체이상이 있다하더라도 부모가 정상이라면 다음 임신에서 염색체이상의 위험은 약간 증가하거나 없다.

    (1995, 한양의대 산부인과학교실 연수강좌 : 한양의대 산부인과 정성노 교수)