혈액질환 증례의 도말소견 -해설-

       

      [참고]한림의대 혈액종양학 통합강의 홈페이지(http://cancer.hallym.ac.kr)에 올린 증례토의 사진중 말초혈액 및 골수 소견만 나름대로 해석하고 약간의 설명을 첨언하였습니다. 학습에 도움되길 바라면서....  (2001년 1월20일)

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소구성 저색소성 빈혈(microcytic hypochromic anemia)로 중등도의 부동적혈구증(anisocytosis), 변형적혈구증(poikilocytosis)을 보이고 있다. 이러한 말초혈액 도말소견을 보이는 대표적인 질환이 철결핍성빈혈(iron deficiency anemia)이다.

적혈구 중심의 하얀 부분(pale zone)의 지름은 정상인에서는 적혈구 지름의 1/3 이하이다. 1/3 이상인 경우를 저색소성(hypochromic) 적혈구라고 부른다.

 

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위에서 언급한 바와 같이 저색소성 빈혈이라고 할 수 있다. 또하 표적적혈구(target cell)도 자주 관찰되는 것으로 미루어 비조혈성(nonhemopoietic) 질환이 동반되었을 가능성이 많다.

혈소판증다증(thrombocytosis)도 뚜렷한데 철결핍성빈혈에서는 약 50%에서 발견된다. 이유는 적혈구 생성이 증가함에 따른 반사적 현상으로 설명한다.

왼쪽에 있는 소림프구(small lymphocyte)의 핵 크기는 정상 적혈구와 비슷하거나  약간 큰 정도이다.

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저해상도로 관찰한 저세포성 골수(hypocellular marrow)이다. 진단시 소견이라면 재생불량성빈혈(aplastic anemia)의 골수이고, 골수이식 후 생검이라면 조혈기능을 회복하는 소견이다. 조혈세포들은 대부분 지방세포로 대치되어 있고, 중심부에만 세포충실도가 잘 유지된 형태이다.

임상소견이나 일반혈액 소견에 대한 정보가 전혀 없다면 저세포성 골수(hypocellular marrow)이더라도 다양한 진단을 고려해야 하기 때문에 확진은 불가능하다. 또한 나이에 따라 골수 조혈능에는 차이가 있어 결과해석에 반드시 반영되어야 한다.

 

 

 

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골수아구(myeloblast)로부터 분절혛 중성구(semented neutrophil)까지 모든 분화단계의 중성구계 세포들이 나타나는 중배율 사진이다.

이러한 골수 소견은 만성골수성백혈병(CML)의 전형적인 형태이지만 확진은 임상 소견, 말초혈액 및 골수 소견, 염색체검사 결과를 종합하여 판단하게 된다.

LAP score는 CML과 백혈병양 반응(leukemoid reaction)을 감별하는데 도움이 되는 검사이지만 실제 활용도는 매우 낮다. 대부분의 CML 환자에서 말초혈액이 골수와 형태학적 소견과 비슷하여 골수검사 전에 진단이 가능할 수 있다.

 

 

고배율(x1000) 사진이다. 좌우 양측에 호염구, 가운데에 림프구, 상하에 골수구가 보인다. 혈소판도 현저하게 증가된 양상인데 CML 환자의 약 50%에서 나타난다.

 

 

2001년도에 새로 추가된 CML 사진인데 염색이 흐리게 되어 혈소판이 없는 것처럼 보이지만 자세히 관찰하면 윗 사진과 마찬가지로 혈소판도 증가된 소견이다.

 

 

골수생검 소견이다. 세포충실도 100%, 대부분의 세포는 골수아구에서 분절백혈구로 이이지는 과립구계 세포들이다.

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CML 확진을 위해 세포유전학적 염색체검사는 필수적이다. 염색체검사는 진단뿐만 아니라 병인, 예후추정, 치료효과 판정을 위한 목적으로 이용된다.

Philadelphia 염색체라 함은 9번과 22번 염색체가 9q34, 22q11.2 부위에 절단점을 가지고 상호 전위(reciprocal translocation)되어 만들어진 22번 염색체이다.

Philadelphia 염색체의 약자는 Ph인데(Ph', Ph1 또는 Ph1이란 표기는 잘못), 핵형으로 표기할 경우에는 der(22)t(9;22)(q34;q11.2)이 정확한 표현이다.

 

 

 

 

 

고배율상에서 관찰되는 백혈병세포들로서 모두 아세포(blast)로 계수된다. 세포크기, 염색질 양상, 세포질의 상대적인 양 등을 고려할 때 AML-M1일 가능성이 높다.

 그러나 ALL-L2의 가능성도 고려할 수 있으므로 세포화학기법(특수염색), 염색체분석 등을 시행하여야 한다.

 

 

상기 백혈병세포들을 myeloperoxidase(MPO) 세포화학검사를 시행했더니 일부 세포에서 뚜렷하고 진한 자주색 과립이 나타났다. 이러한 소견은 골수아구(myeloblast)에서 보이는 것이어서 급성골수성백혈병(acute myeloid leukemia, AML)으로 진단한다.

이러한 특수염색법은 AML, ALL을 감별할 때 MPO, SBB, PAS 등이 이용되고, AMoL을 확인하기 위한 specific & nonspecific esterase 염색법 등이 있다

 

 

 

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고배율상에서의 말초혈액 도말표본에서 발견된 백혈병세포이다. 백혈병 진단에 경험 많은 전문가들도 AML인지 ALL인지 자신있게 진단할 수는 없다.

따라서 골수도말 표본으로 예비진단을 내리고, 특수염색(peroxidase, Sudan Black B, PAS), 면역표현형(immunophenotye), 염색체 분석(chromosome analysis) 등을 시행한다. 이러한 특수검사로 확진 및 세포성상을 밝히게 되는데 치료방향을 결정하는데도 필수적인 과정이다.

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골수도말 소견으로 정상 조혈세포는 대부분 백혈병세포로 대치되어 있으며, 불과 서너개의 성숙형 림프구만 관찰된다. 백혈병세포들은 동질적이고(homogenous), 세포질은 빈약하고(scanty), 핵인은 1-2개 정도, 과립구로 분화하는 증거는 발견할 수 없다. 따라서 ALL의 가능성이 높지만 위에서 언급한 바와 같이 추가적인 특수검사로 세포성상을 규명해야 한다.

 

 

 

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말초혈액 도말표본에서 적혈구 연전현상(Rouleaux phenomenon)을 보여주고 있다. 적혈구가 겹쳐있는 후층부위(thick zone)에서 혈구 응집(agglutination) 현상을 감별해야 할 경우가 있다.

면역글로불린 증강에 의한 연전현상은 다발성골수종(multiple myeloma)뿐만 아니라 monoclonal gammopathy of undetermined significnce(MGUS), Wardenstrom's macroglobulinemia 등에서도 발견되는 고로 비특이적 현상이다.

 

 

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다발성골수종(multiple myeloma)에서의 골수종세포이다. 세포핵이 한쪽으로 치우쳐 있고, 핵주변부 연하게 염색되는 형질세포의 특징을 갖고 있다.

그러나 전형적인 형질세포이 비해 핵은 상대적으로 크고(M:E ration 증가), 뚜렷한 핵인이 발견되며(prominent nucleoli), 핵주변부의 연한 부위가 약간 불분명해진(indistinct perinuclear halo) 소견을 보이고 있다. 이러한 소견은 상대적인 것이어서 특정세포만으로 골수종세포의 확진은 전문가라도 불가능할 경우가 많다.

 

 

 

 

 

저배율상에서 혈소판을 생성하는 4개의 성숙형 거핵구(megakaryocyte)를 관찰할 수 있다. 면역성 혈소판감소성 자반증(immune thrombocytopenic purpura, ITP)은 말초혈액에서 혈소판이 파괴되어 수적 감소를 보이고, 골수에서는 혈소판 생성이 촉진되어 거핵구 증가가 있게 된다.

이러한 거핵구는 미성숙형도 증가되며, 혈소판의 생성의 촉진으로 성숙형에서는 핵만을 보이는 경우도 흔히 관찰할 수 있다.

 

 

신경아세포종(또는 신경모세포종, neuroblastoma)이 골수에서 전이성암(metastatic cancer)형태로 나타난 경우이다. 세포들은 흔히 서로 응집하고 조직에서와 같이 로젯(rosette)을 형성하는 경향을 보인다.

소아암 중에서는 비교적 흔한 편이며, 단독으로 나타나면 외과적 수술로 완치가 가능하지만 본 환자와 같이 전이성암으로 임상경과를 보이면 치료효과는 그만큼 불량해진다..