Vancomycin 내성균주의 전파 방지를 위한 CDC 권고안

 

Recommendations for Preventing the Spread of Vancomycin Resistance

한림의대  김재석

<주>1995년 미국에서 VRE 감염이 문제시 되기 시작하던 시기에 CDC에서 작성한 권고문입니다.

        일부 내용은 수정보완되겠지만 현시점에서 일반적인 내용은 여전히 유효합니다.

 

[요약]

 

1989년 이후 미국내 여러 병원에서 반코마이신내성장구균(vancomycin-resistant enterococci; 이하 VRE로 기술함)에 의한 감염증과 균집락화(colonization)가 급격하게 증가되었다. 이러한 증가는 여러 가지 문제점을 야기하는데, VRE의 치료약제로 이용할만한 항균제가 적다는 점, 특히 VRE는 E. faecium와 같은 장구균의 치료에 사용해 왔던 앰피실린이나 아미노글라이코사이드 등에도 내성을 보인다는 점과 VRE의 반코마이신내성 유전자가 황색포도구균 등의 다른 그람양성균에 전파될 수 있다는 점 등이다.

 

VRE 감염이나 균집락화의 위험군은 이전에 반코마이신 치료 또는 여러 종류의 항균제를 사용한 경우, 중증의 질환이거나 면역력이 억제된 환자, 복부수술 등과 관련이 있다. 장구균은 장관내에나 여성생식기에 정상적으로 존재하므로, 대부분의 감염은 내인성일 것으로 생각되나 최근의 보고에서는 직접적인 접촉 또는 다른 사람의 손, 오염된 의료기구나 사물에 의한 환자간 전파가 일어날 수 있음이 알려졌다.

 

반코마이신 내성균주의 전파방지와 관리를 위하여 병원내 각 부서의 조화롭고 집중된 노력이 필요하다. 그리고, 이는 1) 반코마이신 처방에 대한 임상의사의 신중함, 2) 반코마이신내성이 야기할 수 있는 문제에 대한 병원내 인력에 대한 교육, 3) 장구균 및 그람양성균에서 반코마이신 내성인 균주가 발견되었을 때 미생물검사실의 조기검출과 즉각적인 보고, 4) 대인접촉에 의한 VRE의 전파를 방지하기 위한 적절한 감염관리대책의 즉각적인 실시 등과 같은 요인을 강조함으로써 달성될 수 있을 것이다.

 

[서론]

 

미국 CDC (Centers for Disease Control and Prevention)의 NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System)에 보고된 장구균에 의한 병원내 감염중  VRE의 발생빈도는 1989년 0.3%에서 1993년에는 7.9%로 증가하였다. 이러한 증가는 중환자실 입원환자에서 0.4%에서 13.6%로 34배나 증가한 것이 가장 큰 이유였으나, 중환자실이외의 입원환자에서도 증가하는 추세이다. NNIS에 참가한 병원중 200 병상 이상의 병원과 대학병원과 연계된 병원에서 VRE의 발생과 연관이 있는 것으로 나타났다. 그 밖의 병원에서도 VRE 감염의 증가와 균집락화가 보고되고 있다. 실제로 발생하는 VRE 감염은 보고되는 경우보다 더 많을 것으로 생각된다. 왜냐하면, 많은 검사실이 자동화된 장비를 사용하고 있는데, 이 장비들이 반코마이신 내성, 특히 중등도 내성(VanB 표현형)을 검출하는데 현재는 어느 정도 개선되었지만 부정확한 결과를 보이기 때문이다.

 

VRE는 페니실린내성과 아미노글라이코사이드 고도 내성의 증가가 문제시되는 시기에 발생하였다. VRE에 의한 감염증의 경우 환자를 치료하는 의사를 매우 어렵게 하고 있다. 왜냐하면, 이런 경우 사용가능한 약제중 병합투여를 할 수 있는 약제가 거의 없거나, 아직 효과가 완전히 검증되지 않은 실험적인 항균제를 사용해야 하는 상황이 발생하기 때문이다. 최근에는 VRE에 사용할 수 있는 항균제가 알려졌는데, 반코마이신내성 E. faecium 등에 사용할 수 있는 quinupristin/dalfopristin [synercid] 등이 일례이다.

 

VRE의 역학에 대해서는 아직 완전히 밝혀져 있지는 않지만, 특정환자군에서 감염증과 균집락화의 위험이 높다는 것이 알려져 있다. 위험군으로 밝혀진 경우는 중환자실, 종양병동, 장기이식병동 등의 입원환자로서 전신상태가 좋지 않은 경우나 면역력이 저하된 경우 많이 발생하며, 복강내 수술이나 흉부외과수술을 시행한 환자, 도뇨관이나 중심정맥카테터 등을 가지고 있는 환자, 입원기간이 상당히 길었던 환자, 다양한 종류의 항생제(반코마이신 포함)를 투여 받은 환자 등이다. 장구균의 소화기나 여성생식기 상재균의 일종이므로 대부분의 감염에서 그 균주의 근원지를 환자 자신의 체내라고 생각했다. 그러나, 최근의 보고들에서는 VRE를 포함한 장구균 감염은 환자간의 직접적인 접촉이나, 의료진의 손이나, 오염된 환경, 의료기기 등의 통한 간접전파의 경로로도 가능한 것으로 알려졌다.

 

VRE는 이러한 문제점 이외에도 Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis 등의 임상균주에서 반코마이신내성균주의 출현을 유도할 가능성이 있다는 점에서 공공보건상의 심각한 문제로 떠오르고 있다. VanA 유전자는 플라즈미드를 매개로 전파되며 반코마이신에 고도내성을 가지게 한다. 시험관내 실험을 통하여 장구균이 S. aureus를 포함한 그람양성 균주에 반코마이신내성을 전달할 수 있음이 알려졌다. 비록 아직 반코마이신에 내성인 S. aureus나 S. epidermidis는 임상균주에서 보고된 바가 없지만, 반코마이신내성 S. haemolyticus 는 분리된 보고가 있다. 그러나 NCCLS guideline에 제시된 내성기준에 도달한 균주는 아직 없으나, 중등도 내성인 균주는 보고가 있으며, 이들중 치료에 실패한 균주를 내성균주라고 말하고 있다. 그러나, 이런 균주에서도 VRE의 내성을 유발하는 van 유전자가 발견된 적은 없다.

 

이러한 장구균의 반코마이신내성 획득이 급격하게 증가함에 따라, CDC의 HICPAC (Hospital Infection Control Practice Advisory Committee)의 병원내 내성균주의 예방과 관리를 위한 소위원회의 모임이 1993년 11월 14일부터 1994년 2월 18일 까지 있었다. 이들은 미국병원협회, 미국미생물학회, 관염관리역학전문가협회, 감염병학회, 보건역학회, 외과감염학회의 대표자들로 구성되었는데, 이 소위원회의 구성원과 회의 참석자들은 즉각적인 관리조치의 필요성에 동의하고 VRE의 전파를 막기 위한 권고안을 마련하였다. 1994년 5월 17일에 권고안 초안이 연방법을 통해 발표되었고, 그 후 중론을 모아 다시 개정하였다. 1994년 11월 13일 HICPAC은 VRE에 특별히 중점을 둔 반코마이신내성의 전파를 예방하고 관리하기 위한 권고안을 마련하였다.

 

HICPAC에서는 1) VRE의 역학에 대한 정보가 부족하며, 이에 대한 세심한 연구와 효과적인 감염관리 정책의 수립이 필요하다. 2) 미국내 많은 병원에서 직면하고 있는 다른 내성균주, 즉 MRSA (Methicillin- resistant Staphylococcus aureus), 베타락탐계 항생제나 아미노글라이코사이드에 내성인 그람음성간균 등과는 다른 역학적인 특성을 보일 것이며, 다른 감염관리 방법이 필요할 것이란 점에 인식을 같이 하였다.

 

[권고안]

 

병원에서는 VRE의 검출, 전파예방, 감염관리 및 균집락화의 방지를 위해 감염관리실, 병원질향상위원회, 병원약국, 미생물검사실, 임상 각과, 간호부, 병원행정부서, 병원지원부서 등의 협동작업을 통해 포괄적이고 각자의 병원환경에 맞는 전략적인 방안을 마련해야 한다. 이 방안에는 다음과 같은 요소가 강조되어야 함을 강력히 권고한다.

 

1. 반코마이신의 신중한 사용

 

반코마이신 사용은 VRE의 균집락화와 감염증의 가장 확실한 위험인자로 밝혀졌다. 그리고, 반코마이신 사용이 VRSA (vancomycin-resistant S. aureus) 또는 VRSE (vancomycin-resistant S. epidermidis)의 출현 가능성을 높일 것으로 생각된다. 그러므로, 모든 병원과 여러 의료기관에서는 VRE가 검출되지 않은 경우라 할지라도 의료진(의료기관을 순환하는 의과대학생도 포함)의 교육을 위해 제공할 수 있는 포괄적인 항균제 사용지침을 준비해야 하며, 수술환자의 예방적 항생제 투여, 각 의료기관의 상황에 따른 적절한 반코마이신 사용지침서를 마련해야 한다. 지침서의 작성은 병원 질향상프로그램의 한 부분으로 시행되어야 하며, 이는 병원약국, 병원역학조사담당자, 감염관리담당자, 감염전문의, 내과전문의, 외과전문의의 참여에 의해 작성되어야 한다. 지침서는 다음과 같은 점을 고려해야만 한다.

 

1) 반코마이신의 사용이 적절하거나 사용 가능한 경우

(1) 베타락탐계 항균제에 대해 내성인 그람양성균에 의한 심각한 감염증의 치료; 임상의사는 베타락탐계에 감수성인 포도구균의 경우 반코마이신의 살균효과는 베타락탐계 항균제의 살균효과보다 더 느릴 수 있다는 사실을 주지해야 한다.

(2) 그람양성균에 감염된 경우로서 베타락탐계 항균제에 심각한 과민반응을 보이는 경우

(3) 항생제유발대장염(antibiotic-associated colitis) 환자로서 메트로니다졸 치료에 반응하지 않는 경우이거나, 생명이 위험할 정도로 심각한 경우

(4) 심내막염에 대한 예방적 투여; 심내막염의 고위험군인 환자에서 특정시술을 한 경우에서 American Heart Association에서 권고한 대로 사용

(5) 인공구조물을 삽입하는 주요 수술의 경우 예방적 투여; 예를 들면 심혈관수술이나 고관절치환술 등을 시행할 때 MRSA나 MRSE에 의한 감염위험이 높은 기관의 경우 예방적으로 사용한다. 수술이 6시간 이내라면 수술전 1차례 투여하며, 6시간 이상 걸릴 경우 한번 더 투여한다. 예방적 목적이라면 두 번의 투여 후에는 더 사용하지 않는다.

 

2) 반코마이신 사용을 제한해야 하는 경우

(1) 수술시 일상적인 예방적 투여. 단, 베타락탐계 항균제에 대한 심각한 과민반응이 있는 환자는 제외.

(2) 발열이 있는 호중구감소증 환자에서 경험적 투여. 단, 그람양성균에 의한 감염이 강하게 의심되는 경우(예를 들면 Hickman catheter 삽입부위의 염증)이거나 병원내 MRSA 발생빈도가 높은 경우는 제외.

(3) 동일한 시기에 다른 혈액검체에서는 음성을 보이나 단 하나의 검체에서 coagulase-negative staphylococcus가 자랐을 때(즉 혈액검체의 오염 가능성이 높은 경우), 피부상재균(예를 들면 S. epidermidis)에 의한 혈액배양검체의 오염이 있을 때에는 부적절하게 반코마이신이 투여될 수 있기 때문에 채혈자는 미생물 오염을 최소화하는 수기에 숙달되어 있어야 한다.

(4) 감염이 의심되는 환자에게 경험적으로 항균제를 투여할 경우 베타락탐계 항균제내성 그람양성균이 분리되지 않았는데도 투여를 계속하는 경우.

(5) 혈관내 카테터의 감염이나 균집락화의 예방적 목적으로 전신적, 국소적으로 사용하는 경우.

(6) 위장관 내의 선택적인 살균

(7) MRSA 보균자의 치료

(8) 항생제유발대장염 환자의 초기치료

(9) 저체중아에게 예방적 투여

(10) 지속적으로 복막투석이나 혈액투석을 시행하는 환자에서 예방적 투여

(11) 신기능저하 환자에서 투여의 편리성을 고려하여 베타락탐계 항균제에 감수성인 그람양성균 감염 환자의 치료에 사용하는 경우

(12) 국소적 도포나 세정을 위해 반코마이신 용액을 사용하는 경우

 의사의 처방에 영향을 주기 위하여 여러 가지 기준을 마련해야 하며, 가장 효과적인 방법을 알아내기 위한 많은 연구조사가 필요할 것이다. 그리고, 반코마이신 사용에 관한 기준은 병원 질향상 프로그램을 통하거나, 또는 약사관리위원회에서 정기적인 약제사용현황을 참조하여 결정할 수 있겠다.

 

2. 교육과정

 

전문의, 전공의, 의과대학생, 약사, 간호사, 병리사, 기타 간호인력 등의 병원내 직원들에 대한 교육과정에 VRE의 역학과 이의 전파가 환자에게 미치는 영향, 의료비 등에 대한 내용을 포함해야 한다. 왜냐하면, VRE의 검출과 확산방지는 상당한 강도의 노력이 필요하며, 이런 노력에는 병원인력에 대한 상당한 수준의 행동지침과, 특별한 관심, 교육적인 모임 등을 들 수 있을 것이다.

 

3. 미생물검사실의 역할

 

미생물검사실은 병원내 VRE의 전파를 예방하기 위한 첫 번째 방어선이라고 할 수 있다. 빠르고 정확하게 장구균을 동정하고 반코마이신내성을 검출할 수 있는 검사실의 능력이 VRE의 상재균화와 감염을 막는데 필수적이다. 왜냐하면 문제점의 발견이 늦어질수록 시행이 힘들고 비용이 높은 감염관리방법이 필요하게 되기 때문이다. 또한 검사실과 감염관리실의 협동과 교류를 잘 유지하는 것이 감염관리 노력에 실질적으로 상당한 도움이 된다.

 

4. 병원내 VRE 전파의 예방과 관리

 

병원내 환경에서 VRE를 제거하는 것은 VRE에 의한 감염증과 균집락화가 한 병동내 몇 명의 환자에게만 제한되어 있을 때 성공할 가능성이 높다. VRE가 병동내에 광범위하게 퍼지거나, 여러 병동 혹은 지역사회로 퍼져나갔을 경우, VRE 제거는 거의 가능성이 없으며 비용도 상당히 소요될 것이다. 병원내 VRE의 전파를 예방하기 위해서는 상당히 엄격한 감염관리정책과 병원내 인력의 강력한 협조가 필요하다.

VRE의 관리는 여러 부서의 동시적인 협조가 요구된다. 병원내 운영과정과 환자진료과정에 대한 특수한 문제점을 파악하고, 이러한 병원내 조직의 적절한 배치, 업무수행, 적절한 변화를 평가하기 위해서는 병원질향상위원회가 관리초기부터 참여해야 할 필요가 있다.

 

1) 모든 병원에서 지켜야 할 사항 - VRE가 드물게 분리된 병원이나 분리되지 않은 병원도 포함

(1) VRE가 분리되었을 때 적절한 병원관계자에게 즉시 보고한다(Section 3-3)-(2) 참조).

(2) 임상의사는 VRE에 감염되었거나 균집락화가 진행된 사람의 관리를 위한 병원의 정책을 잘 숙지해야 한다. 왜냐하면 약간의 지체라도 VRE 전파의 정도는 상당히 진행될 수 있고, 감염관리도 어렵게 되므로, VRE가 분리된 즉시 필요한 조치를 시행해야 한다. 임상의사는 환자 치료의 영역에서 VRE 전파를 예방하는데 중추적인 역할을 한다. 따라서 VRE 검출시 임상의의 적절한 대응법에 대한 지속적인 교육이 필요하다(Section 2 참조).

(3) 적절한 관리수행과 결과분석에 대해 추적관찰하는 조직을 둔다. 예를 들면, 발생빈도, VRE 균집락화의 빈도, VRE 분리와 예방, 손씻기 등에 대한 호응도, VRE의 검출에서 각 병동에서 격리절차를 시행하기까지의 시간, 이미 균집락화된 사실이 알려진 환자가 입원할 때 의료진에게 적절히 인지되고, 적절한 격리조치를 취하는지 여부 등에 대한 평가를 시행한다. 이런 결과를 임상의사, 병원행정부서, 지원 각과의 사람들에게 제공하여 지속적인 교육과 감염관리노력에 대한 강화효과(reinforcement)를 준다.

(4) VRE의 환자간 전파를 방지하기 위한 격리조치

  • VRE에 의해 감염되었거나 균집락화가 된 환자는 1인실로 옮기거나, 비슷한 환자들을 동일한 입원실에 둔다.
  • VRE에 의해 감염되었거나 균집락화가 된 환자의 병실에 출입할 때에는 장갑(무균적이 아니더라도 깨끗하면 충분)을 착용한다. 이런 환자들이 있는 경우 광범위한 VRE의 환경오염이 발생한다는 것이 몇몇 연구에서 알려져 있다. 환자간호중에 VRE의 오염이 높을 것으로 생각되는 검체(예를 들면 환자의 변)와 접촉한 경우에는 장갑을 교체한다.
  • VRE에 의해 감염되었거나 균집락화가 된 환자의 병실에 출입할 경우에 만약 환자와 접촉하거나 입원실 내 여러 물건의 표면에 접촉할 가능성이 있을 때, 또는 환자가 설사를 하거나 ileostomy, colostomy, dressing으로 적절히 보호되지 않은 wound drainage를 가진 환자의 병실인 경우 전용가운(clean, nonsterile)을 착용한다.

    a. 환자의 입원실에서 나올 경우 장갑과 가운을 벗고, 항균비누나 물 없이도 사용할 수 있는 항균제 용액으로 즉시 손을 씻는다. 장갑이 찢어지거나 벗을 때 오염될 수 있으며, 순한 비누를 사용하여 손을 씻는 것은 VRE를 제거하는데 비교적 부적절하다.

    b. 장갑과 가운을 벗고 손씻기를 한 다음에는 입원실 내에 VRE에 감염될 수 있는 사물(예를 들면 손잡이, 커튼)에는 의복이나 손을 접촉시켜서는 안된다.

(5) VRE에 의해 감염되었거나 균집락화가 된 환자들의 경우 청진기, 혈압계, 항문온도계 등의 물건은 전용으로 사용하도록 준비한다. 만약 이런 물건들을 다른 환자에게 사용할 경우 적절히 세척하고 소독해야 한다.

(6) VRE에 의해 감염되었거나 균집락화된 것이 처음 발견된 환자의 경우 같은 병실을 사용한 환자는 균집락화의 가능성이 있으므로, 대변이나 직장도말검체로 배양검사를 실시하여 격리조치를 결정한다. 감염전문의의 판단에 따라 병동내 다른 환자들에 대해서도 추가적인 선별검사를 시행할 수 있다.

(7) VRE에 의해 감염되었거나 균집락화가 된 환자의 격리조치를 해제할 시기결정의 기준을 정한다. 아직 적절한 기준은 없지만, VRE의 균집락화는 상당히 오랜 기간 지속될 수 있으므로 엄격한 기준이 좋을 것 같다. 예를 들면, 1-2주 이상의 간격으로 여러 부위의 검체, 즉 대변, 직장도말, 회음부, 서혜부, 배꼽, 창상, 요도카테터, colostomy 부위 등에 대하여 적어도 3번 이상 연속적으로 음성이 나올 경우를 기준으로 잡을 수도 있다.

(8) 일단 VRE의 균집락화가 되면 상당한 기간동안 지속되므로 균집락화된 사람이나 이전에 감염된 사람이 재입원할 때 즉시 인지하고 격리조치를 취할 수 있는 경로가 마련되어야 한다. 이상적으로는 이런 종류의 정보는 전산화시켜야 하며, 환자의 의무기록을 이용하지 못하여 균집락화된 사람의 격리조치를 취하는 일이 늦어져서는 안된다.

(9) VRE에 의해 감염되었거나 균집락화된 환자를 퇴원시키는 경우; VRE에 의해 감염되었거나 균집락화가 일어난 환자들을 요양소나 다른 병원, 다른 의료기관으로 이송하거나 퇴원시킬 경우에는 VRE의 감염 혹은 다제내성균의 균집락화를 해결하기 위한 광범위한 정책중 일단으로써 이들에 대한 계획을 설정하기 위하여 보건행정당국의 조언을 구한다.

 

2) VRE의 전파와 발생이 4-1)-(1), 4-10-(9)의 조치를 취함에도 불구하고 지속되는 병원

(1) 감염관리노력의 초점을 VRE 전염 확률이 높은 중환자실 등의 부서에 중점적으로 둔다. 이런 병동에 있던 환자가 호전되어 다른 병동으로 옮겨질 때 VRE의 전파가 일어날 가능성이 있으므로 중환자실 등은 VRE의 발원지 역할을 할 수 있다.

(2) 가능하다면 이런 환자들은 전담 의료인력을 두어 VRE 음성인 환자와 양성인 환자 사이에 의료인력을 통한 전파, 접촉이 일어나는 것을 최소화한다.

(3) 의료진내에 장구균의 보균자가 이 균의 전염을 일으키는 것은 아니다. 그렇지만, 주의깊은 역학적인 조사와 감염관리의사의 지도로 만성적인 피부 혹은 손톱에 문제가 있는 인력에 대한 조사를 시행하며, 이들의 손과 직장도말검체의 배양을 실시한다. 병원인력중 역학적으로 VRE 감염과 연관이 있다고 생각되는 VRE 보균자에 대해서는 VRE 제거전까지 VRE 음성인 환자와 접촉하지 않게 한다.

(4) 장구균의 집단발병에 대한 여러 연구결과에 따르면 장구균의 전파에서 환경적 요인을 중요시하고 있다. VRE의 전파가 진행되는 병원에서는 환경에 대한 일상적인 관리, 청소, 환경의 소독, 예를 들면 침대난간, 차트, cart, 손잡이, 수도꼭지, 침대선반 등에 대한 적절한 관리 시행여부, 이 일을 수행하는 청소, 세척담당자가 적절히 수행하는지 여부를 검증해야 한다. 몇몇 병원에서는 환경의 관리에 중점을 두고, VRE를 보균한 환자가 사용한 병실의 청소전과 청소후의 배양검사결과를 확인하여 병원의 VRE 관리노력의 효율성과 시행절차를 검증하는 방식을 취할 수도 있다. 모든 환경검체의 배양은 미생물검사실의 협조하에 감염관리위원회의 승인과 감독을 통하여 실시되어야 한다.

(5) 분리된 VRE 중 대표가 될만한 균주를 택하여 PFGE 또는 다른 기법을 사용한 균종분석을 시행할 수 있는 검사실로 보내어 감염의 발원지나 전파양상 등을 추정하는 것을 고려한다.

 

5. VRSA와 VRSE의 검출과 보고

 

병원내 VRSA와 VRSE 발생의 검출과 보고의 일차적인 책임은 미생물검사실에 있다.

1) 항균제 감수성 검사

모든 S. aureus와 S. epidermidis 분리균주에 대해 표준검사법으로 반코마이신 감수성 검사를 일상적으로 실시한다. VRSA나 VRSE가 발견된 경우 확인검사를 시행하는 동안 즉시 병원의 감염관리담당자와 환자의 간호인력에 연락하여 환자의 격리조치가 즉각적으로 실시되도록 한다. 격리조치는 VRE에 의해 감염된 환자 또는 균집락화가 된 환자에서 권장되는 조치에 따라 실시한다.


[참고문헌]

  • CDC. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance; Recommendations of the hospital infection control practice advisory committee (HICPAC). MMWR. 1995;44:1-13
  • 김재석, 김의종. Vancomycin 내성균주의 전파방지를 위한 권고안. 병원감염관리. 1996;1:85-93

[2002년 5월 27일]