비정형 폐렴의 역학

Epidemiology of Atypical Pneumonia

 


폐렴은 비교적 흔한 감염증의 하나이며, 인구 사망의 중요한 원인이다. 미국 통계에 따르면, 폐렴은 인구사망 원인중 6위를 차지할 정도로 빈번한 사망의 원인이다. 폐렴으로 인한 사망의 대부분은 65세 이상 노인에서 발생되며, 노인인구 및 만성병 환자가 늘면서 폐렴에 걸리기 쉬운 인구가 증가되고 있다. 미국에서는 매년 2∼3백만명이 폐렴에 걸리고, 이중 50만명이 입원치료를 받으며, 4만 5천명이 사망하고 있다. 폐렴으로 입원한 환자에서 사망률은 2∼30%로 다양하며, 평균 14% 내외이다. 그러므로 폐렴 환자에서 조기에 효과적인 항생제 치료를 시작하는 것이 예후에 직결되는데, 조기 원인진단을 위해서는 폐렴의 역학 및 원인균에 대한 이해가 필수적이다.

폐렴 환자는 처음 내원시 임상소견만으로 원인균을 입증하기 어렵고 세균 배양 또는 혈청검사에 시간이 걸리므로, 역학자료, 임상소견, 진찰 및 검사 소견을 종합하여 가장 가능성이 높은 미생물에 효과적인 항생제를 경험적으로 투여하게 된다.

원외폐렴(community-acquired pneumonia)은 전통적으로 편의상 임상상에 따라 “정형(typical) 폐렴”과 “비정형(atypical) 폐렴”으로 대별된다. 정형 폐렴의 특징은 갑작스런 발열, 누런 가래를 동반한 기침, 호흡곤란, 늑막 흉통을 주증상으로 하고, 진찰상 폐침윤의 증후(나음, 탁음, 성음 진전, 기관지 호흡음, 기관지성)가 뚜렷한 특징이 있다.

정형 폐렴의 원인균으로는 S. pneumoniae이 가장 흔하며, 기타 H. influenzae, 구강내 혐기균 및 호기균 세균총 등도 문제가 된다. “비정형 폐렴”이라는 명칭은 1938년 Relman에 의해 처음 제안되었고, 1940, 1950년대에는 “cold agglutinin pneumonia”, “Eaton agent pneumonia”를 의미하였는데, 당시에는 M. pneumoniae에 의한 폐렴만을 의미하였다. 최근에는 C. pneumoniae, Legionella spp.에 의한 폐렴도 비정형 폐렴의 범주에 포함시키는 것이 보편적이다.

비정형 폐렴은 증상의 시작이 좀더 점진적으로 나타나며, 가래가 적은 마른기침, 호흡곤란, 현저한 폐외 증상(두통, 근육통, 피로감, 인후통, 오심, 구토 및 설사)이 특징이고, 진찰상 폐렴 소견이 뚜렷하지 않음에도 흉부 X 선상 침윤소견을 나타낸다. 정형적인 폐렴의 양상이 존재하는 것은 사실이지만, 최근 연구들에 의하면 인구학적 자료, 증상 및 증후, 검사실적 및 방사선학적 특징 등을 종합하여도 원외폐렴중 비정형 폐렴과 정형 폐렴을 명확히 구분하기는 불가능하다.

이러한 제약에도 불구하고 비정형 폐렴균을 진단하는 신속한 방법이 개발되기 전까지는 역학, 임상, 검사실 및 방사선학적 소견으로 정형 폐렴과 비정형 폐렴을 구분하는 것은 환자의 진단 및 치료에 편리하고도 유용한 길잡이가 되고 있다.

【전체 폐렴의 10∼20% 차지】

성인에서 원외폐렴 환자의 30∼60%에서 원인균이 밝혀지지 않으며, 2∼5%에서는 2가지 이상의 원인균이 발견된다. 원외폐렴의 가장 빈번한 원인균은 S. pneumoniae이며, 균혈증을 동반한 폐렴 환자의 약 2/3에서 원인균으로 밝혀지고 있다. 덜 빈번하게 분리되지만 중요한 다른 원인균들은 H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, N. meningitidis, M. catarrhalis, K. pneumoniae 및 기타 그람음성간균, Legionella spp., 호흡기 바이러스 등이다(표 1). 이중에서 비정형 폐렴의 3대 원인은 M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila이며, 전체 폐렴 중 8∼50%를 차지하는 것으로 보고되고 있으며, 지역 또는 계절에 따라 빈도는 매우 다양하다.

좀더 넓은 의미의 비정형 폐렴의 원인 미생물에는 C. psittaci, C. burnetii, P. carinii 및 기타 다양한 호흡기바이러스(influenza virus, respiratory syncytial virus adenovirus, parainfluenza virus) 등도 포함된다. 비정형 폐렴균의 분포는 분리 동정에 어려움이 있기 때문에 매우 다양하게 나타나고 있으며, 실제보다 낮게 보고되는 것으로 추정된다. 최근 비정형 폐렴균의 진단방법이 발전됨에 따라 점차 비정형 폐렴의 임상적 비중이 증가되고 있다.

원외폐렴 환자에서 비정형 폐렴의 원인균을 진단하기는 어렵다. 균배양은 시간이 오래 걸리고 전문적인 기술을 필요로 하며, 혈청학적 진단법은 정확성이 높지 않다. 비정형 폐렴의 원인균의 분포 및 역학은 지역적으로 또는 대상인구에 따라 다른 양상을 나타낸다. 연중 계절에 따른 원인균의 분포가 달라질 수 있으며, 어떤 미생물은 규칙적으로 유행하기도 한다.

Mycoplasma pneumonia는 전통적으로 소아(5세 이상), 청소년 및 젊은 성인에서 빈번한 것으로 알려져 있으나, 어느 연령이든 폐렴을 일으킬 수 있는 것으로 알려지고 있다. Mycoplasma 폐렴은 원외폐렴의 1∼20%를 차지하며, 노인층 폐렴에서는 1∼5% 이하로 빈도가 낮다. Mycoplasma 폐렴 환자는 대부분이 40세 이하이며, 군대, 대학 및 기숙학교 등 밀집 생활을 하고 있는 젊은 성인에서 유행적으로 발생된다. 계절적으로는 연중 발생되지만, 가을 및 겨울철에 빈도가 높다. 이유는 규명되지 않았지만, mycoplasma 폐렴은 매 3∼6년마다 발생율이 증가되는 경향을 나타낸다. Mycoplasma 폐렴의 증상은 인후통으로 시작되어 발열, 피로감, 콧물, 두통 및 기침이 주증상이다. 때때로 중증 경과를 밟아 피부, 중추신경계, 혈액 및 신장에 폐외 침범의 증상을 나타내기도 한다.

【비정형 폐렴의 임상 비중 증가】

Chlamydia pneumoniae(TWAR)는 비정형 폐렴의 중요한 원인균으로 대두되고 있으며, 원외폐렴의 6∼12%를 차지한다. 5세 이하에서는 발생이 드물며, 50세 이상 성인에서 대부분이 혈청학적으로 과거감염의 증거가 있다. Chlamydia 폐렴은 산발적으로 발생되는 것이 보통이지만, 유행적 발생의 예도 보고되고 있다. 대부분의 환자에서 증상이 없거나 경미한 증상을 나타낸다. 처음에는 인후통과 쉰목소리로 시작되어 기침, 피로감이 뒤따르게 된다.

C. pneumoniae 감염은 COPD와 천식의 급성 악화를 초래하는 것으로 되어 있다. C. pneumoniae 감염은 기관지염, 중이염, 부비동염, 심낭염, 심근염 및 심내막염 등 폐외 증후를 동반하기도 한다. 최근 흥미롭게도 chlamydia 감염이 관상동맥질환과의 연관성이 제기되고, 죽상판(atheroma plaque)에서 균이 입증되었다. C. pneumoniae 감염에 대한 항생제 치료가 관상동맥질환의 악화를 감소시켰다는 보고도 있다.

Legionella spp.는 원외폐렴의 중요한 원인으로 부각되고 있으며, 입원을 필요로 하는 환자의 2∼8%를 차지하고 있다. Legionella spp.에는 40여 균종이 알려졌으며, Legionella pneumophila가 legionella 폐렴의 90% 이상을 차지하고 있으며, 70∼80%는 serogroup I에 의한다. Legionella spp.는 기회감염균으로 건강한 유소아 및 젊은 성인에서는 폐렴의 드문 원인이며, 장기이식환자, 신부전 환자에서 발생되는 폐렴의 중요한 원인균이다. 최근 만성폐질환, 끽연자, 및 AIDS 환자에서 발생되는 폐렴의 원인균으로 중요성이 증가하고 있다. 환경 병원소, 즉 물, 냉각수 등에 균이 오염되고 호흡기로 흡입되면서 감염된다. Legionella 폐렴은 주로 여름철에 유행적 발생을 보이지만, 연중 산발적으로 발생되는 예도 있다. 임상증상은 비정형 폐렴 또는 정형적인 급성, 원외폐렴의 양상으로 나타나기도 한다. 초기 증상은 피로감, 근육통, 두통 및 건성 기침 등으로 호흡기 바이러스 감염증의 양상에 유사하지만, 점차 고열 및 호흡기 증상의 악화 등으로 진전된다. L. pneumophila 폐렴은 다른 폐렴에 비하여 매우 다양한 폐외 증상 및 검사소견의 이상을 나타내지만, 다른 비정형 및 정형폐렴과 명확히 구분하기는 불가능하다.

성인에서 비정형 폐렴의 임상상을 나타내는 바이러스에는 인플루엔자 A, B, 아데노바이러스 (3, 4, 7형), 파라인플루엔자 바이러스, respiratory syncytial virus등이 있다. 인플루엔자와 아데노바이러스는 건강한 사람에서 발생되는 폐렴의 원인 바이러스 중 가장 빈번하다. 인플루엔자와 관련된 폐렴은 1차성 바이러스 폐렴 또는 2차성 세균성 폐렴으로 나타난다. 특히 아데노바이러스는 군대 훈련소에서 집단 유행하는 특징이 있다. Respiratory syncytial virus는 노인과 면역억제환자에서 폐렴의 중요한 원인이다. 면역기능 정상자와 면역저하환자 모두에서 호흡기바이러스에 의한 비정형 폐렴의 단독 환자 또는 유행양상으로 나타날 수 있다.

이상의 고찰에서 살펴보았듯이 원외 폐렴에서 비정형 폐렴이 차지하는 비중은 점차 높아지고 있으며, 다양한 원인균들이 밝혀지고 있다. 비교적 세균학적으로 원인 진단이 용이한 정형 폐렴균에 비하여 진단법이 불충분하여 규명이 어려웠던 비정형 폐렴균도 점차 진단법의 개발 및 보편화에 따라 원인균이 증명되는 경우가 늘고 있다. 더군다나 인구의 노령화 및 면역저하환자의 증가 등으로 비정형 폐렴의 발생이 증가될 것으로 예측되며, 예후도 과거에 알려진 것보다 중증 경과를 밟는 것으로 알려지고 있어 조기 진단 및 치료의 중요성이 높아지고 있다.■

표1. 원외폐렴의 원인 미생물 분포

세균
 S. pneumoniae
 H. Influenzae
 S. aureus
 Gram-negative baciIII
 Miscellaneous


20~60%
3~10%
3~5%
3~10%
3~5%

비정형균
 M. pneumonlae
 C. pneumonlae
 Leglonella species 

10~20%
1~6%
4~6%
2~8%

바이러스

2~15%

흡인성 폐렴

6~10%

원인균 미상

30~60%

청년의사  2002-02-25     (고려의대 감염내과 김우주)