ASK Meeting 2002

지난 발표연제 및 증례       020128      011123


(2002년 5월 06일, 서울아산병원)

서울아산병원 진단혈액학 증례

    환자는 68세 남자로서 3주전에 시작된 호흡곤란(dyspnea)으로 입원했다. 과거병력상 30년전 부정맥, 3년전 협심증의 진단을 받았는데 개인의원에서 추적관찰중이다. 3개월전 어지러움증으로 일반혈액검사를 시행했는데 WBC 3,400 /uL, Hb;10.1 g/dL, Platelet 245,000 /uL였고, 정구성 정색소성 빈혈을 보여 pRBC  4 unit를 수혈받았다.

     

    입원당시 발열, 두통, 어지러움 증세를 호소했으나 간비종대나 다른 특이한 소견은 발견하지 못했다. 일반혈액검사상  WBC 2,500 /uL, Hb 5.7 g/dL, Platelet 52,000 /uL였고, Fe 52 ug/dL,  LD 874 IU/L였다. 혈구형태검사에서 악성세포는 없었으나 범혈구감소증을 보였다.

     

    CBC : WBC 1,700 /uL, Hb 9.0 g/dL, Platelet 29,000 /uL, Reticulocyte 0.32%.  Iron/TIBC  80/243  (ug/dL) , Ferritin 1,350 (ng/mL) T/D bilirubin 1.6/0.3 (mg/dL)

             

    PBS (Slide 1) & BM study (Slide 2-4 )

    [논제 및 토의]

    Slide 2-4에서 보이는 것과 같은 세포가 42.4% 관찰되었으며 적혈구계 조혈전구세포는 50.2%로 증가되어 있었다. 상기 소견으로 의심되는 진단은? (AML-M6B)

    Acute erythroleukemia classification

    1. M6A with greater than or equal to 30% blasts of the nonerythrocytic component    (myeloblast-rich erythroleukemia)
    2. M6B with greater than or equal to 30% pronormoblasts of the erythrocytic component    (proerythroblast-rich erythroleukemia)
    3. M6C with greater than or equal to 30% blasts and greater than or equal to 30%     pronormoblasts by the aforementioned the exclusion criteria  (myeloblast- and     proerythroblast-rich mixed variant)                                                            

    The poor prognosis -

    • high pronormoblast:myeloblast ratio
    • unfavorable cytogenetic aberration
    • high proliferation index
    • presence of P-glycoprotein expression (multidrug resistance phenotype)

-- Clin Lab Med 2000 Mar;20 and Am J Hematol 2000 Sep;65(1)5-13 --

    WHO classification

      AML not otherwise categorized - acute erythroid leukemia

    • M6a-erythroleukemia (erythroid/myeloid)
    • M6b-pure erythroid leukemia

   ● 서울아산병원 미생물학 증례

    환자는 생후 5개월된 여자아이로 2002년 1월 14일 septic shock 증상을 가지고 소아중환자실로 입원했다. 현병력상 환자는  임신 31+5 주(01년  9월) 째 제왕절개술로 출생했는데  hyaline membrane disease with bronchopulmonary dysplasia로  surfactant 치료 및 ventilator care. 한달 후 congenital omphalocele과 tricuspid regurgitation으로 수술 후 vancomycin와 amikacin 치료. 간은 해 12월에는 osteomyelitis 소견으로 치료

    1월 29일: ET sputum- B. cepaciae (WBC: many, Epith: few)

    2월 17일: ET sputum- B. cepaciae and MRSA (WBC: few, Epith: no)

    3월  5일: Meningitis and hydrocephalus

                 (CSF : WBC 220/μL, protein 130.2mg/dL, glucose 83mg/dL, LDH 69 IU/L)

    3월  8일: Septic shock. VRE in urine culture

    3월 16일: ET sputum- P. aeruginosa (WBC: mod, Epith: rare)

     

    History of microbiological culture results and antibiotic treatments

    [문제]  
  • 3 22 VRE screen 위해 의뢰된 stool을  6 μg/mL vancomycin 첨가된  Enterococcosel agar (BBL)에 배양하여  흑색집락이 many 분리되었다. 흑색집락을 선택해서  VRE인지 확인하기 위해 disk diffusion test 실시하였다.

    [논제 및 결론]

  • 이러한 현상은 왜 일어나며, 그 기전은 무엇인가 ?
  • 이 환자의 항생제 치료에 있어 감안해야 할점은 무엇인가 ? 이 환자에서 vancomycin 치료를 중단하면 이 균은 없어질 것인가?
  • 이 균주의 전파를 막기 위한 감염관리에 있어 고려해야 할점은 무엇인가 ?

    국내에서 1990년대 후반 vancomycin 사용이 증가하면서 vancomycin resistant enterococci (VRE)가 폭발적으로 증가하였다. VRE는 vancomycin이 결합하는 D-ala-D-ala dipeptide를 D-ala-D-Lac 또는 D-ala-D-Ser 등의 depsipeptide로 바꾸어서 vancomycin이 결합하지 못하도록 하여 내성을 획득한다. VRE가 검출되는 환자에서 vancomycin을 계속해서 장기간 투여할 때 D-ala-D-ala를 전혀 안 만드는 변종이 생기고 vancomycin이 있어야만 depsipeptide라도 만들어서 세포벽을 만들 수 있게 된다. 즉, vancomycin이 있어야만 생존할 수 있는 vancomycin dependent enterococci(VDE)가 되는 것이다.

    그림과 같이 디스크 확산법 검사에서 vancomycin, teicoplanin 디스크 주변에만 동심원으로 균 성장대가 관찰되고, 나머지 배지표면에는 균이 자라지 않는 것이 VDE의 특징이다. VDE가 분리된 환자에서 vancomycin 사용을 중지하면 다시 VRE로 바뀐다고 한다. 항균제에 저항하는 단계를 넘어서 항균제가 있어야 살 수 있는 세균으로 변화하는 현상은 세균을 항균제 치료로만 정복할 수 없으며, 항균제를 아껴서 사용하는 것만이 항균제의 효력을 더 오래 보존할 수 있음을 보여주는 항균제 시대의 경종이라고 하겠다.  --- 서울중앙병원 임상병리과소식 제7권 제 1호 통권 22호

    1. 최근 VDE보고

    직장암으로 진단 받고 도관을 삽입한 후 감염방지를 위하여 2년간 간헐적으로 광범위 항생제를 사용한 환자의 혈액배양에서 일과성의 glycopeptide-dependent Enterococcus faecium을 분리하였고  이 균주는 직접감수성 검사에서 일과성의 glycopeptide 의존성을 나타내었으며, 계대배양한 결과 vancomycin이 포함되지 않은 혈액한천배지에서 glycopeptide 내성형으로 전환되었다.  이 균주는 vanA형 VDE였다.

    - 감염 제 34 권 제 1호 2002년 vol. 34, No. 1, 69-72

    2. Demonstration of vancomycin dependence using the Etest MIC strip.(AB BIODISK)   ---->

     [정리 : 강동성심병원  전공의 R2 김영철]