대한임상병리학회 월례집담회 증례 (2002년도 3월)

 

일시 : 2002년  3월15일

장소 : 서울대학교병원


KSCP HE 02-1 (진단혈액학)


[증례]

    43세 남자환자로 1998년 10월 입원당시 주소는 발열, 근육통이었고, 일반혈액검사에서 WBC 117,000 /μL, Hb 9.2 g/dL, Plt 70,000/μL였고, 골수검사로 AML-M2로 진단을 받았다. 골수천자액의 염색체 검사상 핵형은 46,XY,t(8:21)(p22:g22)[20]이었다. 그러나 당시 백혈병표지자 검사는 시행하지 않았다. 항암 화학요법후 완전관해 판정을 받은 후 1999년 4월에 여동생으로 부터 동종골수이식술을 받았다.

     

    2001년에는 좌측 고관절 통증으로 정형외과로 내원한 바 있으며, 최근 20여일전부터는 우측 대퇴부 통증으로 입원하였다. 입원후 골수검사에서 Known AML- M2, post-alloBMT status, in continuous remission라는 혈액학적 진단을 받았다. 또한 골수천자액의 X/Y FISH 검사 결과는 XX 99.9%였고 AML1/ETO FISH 결과는 음성이었다. 아래 사진은 대퇴골 병변의 천자액 도말로 시행한 Wright 염색과 X/Y FISH, AML1/ETO FISH 결과의 슬라이드이다.

[MRI 소견]

    Low SI lesion in distal right femur with soft tissue involvement

    -- DDx. 1) Leukemia involvement, more likely    2) Primary bone tumor is less likely

[골수검사]

    1998.11.09  AML-M2

    1998.12.23  Known AML-M2 Postchemo D#30, in remission

    1999.04.20  Known AML. S/P BMT D#14, Engraftment of trilineage cells

    1999.07.26  Known AML-M2 S/P BMT D#110, Nearly Normal Marrow

    2002.02.02  Known AML-M2, post-alloBMT status, in continuous remission

[핵형 및 분자유전검사]

    1998.11.09  염색체검사 : 46,XY,t(8:21)(p22:g22)

    2002.02.02  X/Y FISH   : XX (99.9%) XY (0.1%),  AMI/ETO FISH 0%, 염색체검사 46,XX[19]

    2002.02.15  대퇴골 종괴 천자액

                  X/Y FISH : X(monosomy X) (72.6%), XX chromosome (27.4%)                   

                  AML1/ETO rearrangement FISH : Positive (161/200 = 80.5%)

 

[사진자료]

      KSCP HE 02-1(-1, -2) : 초진 당시 골수천자 소견 (사진을 클릭하면 고배율로 볼 수 있음)

      KSCP HE 02-1(-3, -4) : 재발 당시의 대퇴골 병변 부위의 천자 소견

      KSCP HE 02-1(-5) : 대퇴골 병변 천자액 X/Y FISH, AML1/ETO FISH

[문제제시]

    1. 이번에 발생한 대퇴골 종괴를 어떻게 설명할 수 있는가?

    2. 환자의 골수 재발 판정은 어떻게 하겠는가?

    3. Monosomy X를 보이는 세포는 어떻게 설명할 수 있는가?


A1. 동종골수이식후 골수에서의 재발 없이 대퇴골에서 AML 재발이다. 대퇴골 병변부위에서 실시한 X/Y FISH 결과에서 X/Y FISH X(monosomy X) (72.6%), XX chromosome (27.4%)를 보였는데, 이 때 보인 27.4%의 XX는 병변조직 천자시 섞여 들어온 환자의 말초혈액(XX)으로 인한 것으로 판단한다. 그 이유는 대퇴골 병변에서 검사한 X/Y FISH 결과와 AML1/ETO rearrangement FISH 결과를 보면 72.6%와 80.5%로 거의 유사한 수치를 보이기 때문이다.

 

A2. 골수는 백혈병의 재발이 없는 상태로 판정한다.

A3. 두가지의 가능성을 생각할 수 있다. 환자에게 백혈병이 재발하면서 AML1/ETO rearrangement를 가진 환자의 종양세포(XY)에서 Y 염색체의 소실이 일어난 것이다. 두번째로는 대퇴골에서 재발된 공여자의 세포에서 발생한 혈액종양이 대퇴골에서 재발하여 공여자의 XX 염색체에서 X 염색체 소실이 일어났을 가능성도 있다. 그러나 환자의 대퇴골 병변부위에서 발견된 XX 염색체를 가진 세포는 병변천자시 말초혈액이 섞여 들어와 보였을 가능성이 많다. 따라서 전자의 가능성이 짙으며 이를 확인하기 위해서는 대퇴골 병변조직으로 STR 검사를 시행하여 확인해야 한다.

 

[출제자 : 서울의대 이동순/조한익]


 

KSCP HE 02-2 (진단혈액학)


[증례]

    37세 남자 환자로 양쪽 어깨 통증과 체중감소를 주소로 입원하였다. 일반혈액검사상 WBC 3,000/μL, Hg 3.9 g/dL, Platelet 29,000/μL이었고, 골수검사에서는 Blast 97%, peroxidase 음성을 보여 ALL-L1으로 진단받았다(사진-1,2), 백혈병표지자검사 결과는 CD10+, HLA-DR+, CD19+, CD34+, Tdt+ 였다.

     

    골수천자액의 염색체검사에서 핵형은 46,XY,t(9:22)(g34;g11)[5]/46,XY[5]였고, 골수천자액으로 실시한 BCR/ABL Extra signal-FISH 염색 결과는 minor BCR/ABL 재배열 양상(1 orange, 1 green)이 68.5%였다(사진-3). 서울대병원의 BCR/ABL RT-PCR을 시행 결과 판정은 major 230 bp(b2a2), 305 bp(b3a2)를 minor 197 bp을 기준으로 한다. 환자 골수천자액의 BCR/ABL RT-PCR 시행 결과 major BCR/ABL primer set로는 음성, minor BCR/ABL primer set로는 사진-4와 같이 3개의 염색대를 보였다. major 와 minor BCR/ABL primer를 함께 섞어 시행한 결과, minor BCR/ABL primer 만으로 시행한 결과와 같은 3개의 염색대를 보였다.

     

    환자는 화학요법과 allo-BMT 시행 이후 현재 관해상태 유지하고 있으며, 이 후에는 FISH 및 PCR 결과도 음성으로 전환되어 분자수준에서도 관해상태(molecular remission)에 도달한 것으로 판단되고, 현재는 BMT 80일 째이다.

1) major 1st PCR primer

 

sense : 5'-gaa gtg ttt cag aag ctt ctc c-3'

antiaenae : 5'-tga tta tag cct aag acc cgg a-3'

2) major nested PCR primer

 

sense : 5'-tgg agc tgc aga tgc tga cca act cg-3'

antiaenae : 5'-atc tcc act ggc cac aaa atc ata ca-3'

3) minor 1st PCR primer

 

sense : 5'-acc atc gtg ggc gtc cgc aag a-3'

antisense : 5'-tga tta tag cct aag acc cgg a-3'

4) minor nested PCR primer

 

sense : 5'-aga ctc ggc cca acg atg gcg agg gc-3'

antisense : 5'-atc tcc act ggc cac aaa atc ata ca-3'

 

[사진자료]

     

      KSCP HE 02-2(-1, -2) : 골수검사 소견

     

     

     

      KSCP HE 02-2(-3) : 골수천자액으로 실시한 BCR/ABL Extra signal-FISH 염색

      KSCP HE 02-2(-4) : 골수 천자액의 BCR/ABL RT-PCR

     

[문제] 3개의 염색대로 이루어진 BCR/ABL RT-PCR 산물을 어떻게 판정할 것인가?


 

- 3개의 밴드에 대해서는 다음과 같은 가능성을 생각할 수 있다.

1) 먼저 이전검사에서 carry-over 되었을 가능성을 생각할 수 있으나 환자의 검체로 검사자와 PCR 장소를 바꾸어 시행해 보아도 같은 결과를 보였으므로 배제하였다.

2) 나타난 PCR band가 specific band이거나 PCR product 끼리 pile up되어 예상 minor band 보다 좀더 큰 band 들이 나타났을 가능성은 있으나 이는 Southern blot hybridization이나 sequencing으로 확인할 수 있다.

3) major bcr/abl rearrangement와 minor bcr/abl rearrangement가 혼재되어 있을 가능성: BCR/ABL FISH 결과 major BCR/ABL rearrangement를 보이는 세포는 단 한개도 관찰되지 않았고 모두 minor BCR/ABL rearrangement를 보였으므로 혼재 가능성은 없다고 생각한다. 한편 minor primer와 major primer를 사용하여 각각 돌린 PCR에서도 major primer로는 product가 관찰되지 않았으므로 역시 혼재 가능성은 없다.

4) minor variant의 존재 가능성: 문헌상에 BCR/ABL chimeric gene 사이에 다른 chromosomal material이 insertion 되어 있는 증례보고가 있다. 그러나  3개의 PCR product를 sequencing 한 결과 ABL gene쪽은 동일하게 읽었으나 BCR gene 쪽은 3'쪽으로 가면서 읽지 못하고 N signal을 보였다. 3회 반복하여 sequencing 하여도 마찬가지 결과를 보여 현재 cloning 중이다. 이 결과로는 BCR/ABL chimeric gene 사이에 다른 chromosomal material이 insertion 되어 있다고는 생각하기 어렵다. 어떤 부분이 들어오더라도 sequencing에서는 읽어져야 하는데 읽지 못하므로 이 부분에 homogenous  band가 아니고 heterogenous sequence를 가진 (단지 크기만 같은) product들이 있다고 추측하고 있다. 즉 minor BCR 부위의 breakpoint가 다로 다른 clone들이 혼재되어 있을 가능성을 생각해볼 수 있다.

 

[출제자 : 서울의대 이동순/조한익]


 

KSCP MB 02-1 (임상미생물)


[증례]

    7개월 남아의 소변 배양 결과 E. coli가 10,000 CFU/mL로 검출되었다. 디스크확산법에 의한 항생체감수성검사 결과는 아래와 같았으며, ESBL을 위한 double disk synergy test의 결과는 슬라이드에 제시하였다.

 

억제대

Cephalothin

Ceiotaxine

Ceftazidine

Cefuroxime

Cefotetan

Aztreonam

mm

6

16

20

6

29

24

억제대

Imipenem

Amikacir

Gentamicin

Ciprofloxacin

Piperacillin/

tazobactam

Cefepime

mm

24 08

24

6

26

20

24

 

[사진자료]

      KSCP MB 02-1(1/1) : Double disk synergy test 결과

[문제]

    1. Double disk synergy test는 어느 경우에 실시할 것인지를 검사수가 등을 고려하여 가장 적합한 방안을 제시하라.

    2. 이 경우 감수성검사 결과를 어떻게 보고할 것인가?


A1

    ESBL 수가 인정시 ........ Screenig test의 기준에 속할 경우 DDS 실시

    ESBL 수가 불인정시(요로감염) ...... Test/Report group의 A, B에 속하는 항균제 중 cephalosporin제 외의 항균제에 모두 내성이며, screening breakpoints에 해당될 경우, DDS 실시 ---> Test/Report group의 A, B에 속하는 항균제 중 cephalosporin제 외의 항균제에 감수성이 있는 경우, DDS 실시 생략

              all penicillins, cephalosporin, aztreonam에 대한 감수성 결과는 보고에서 제외

Antimicrobial Agent

Test/Report group

Cephalothin

Cefotaxime

Ceftazidime

Cefuroxime

Cefotetan

Aztreonam

Imipenem

Amikacin

Gentamicin

Ciprofloxacin

Piperacillin/tazobactam

Cefepime

A

B

C

B

B

C

B

B

A

B

B

B

 

A2.

    1) ESBL-producing E. coli이므로 All penicillins, cephalosporins, aztreonam에 내성으로 보고

       -> Cephalothin(6), cefuroxime(6), cefotaxime(16), ceftazidime(20), cefepime(24), aztreonam(24)에 내성으로 보고  

    2) Cephamycin은 ESBL생성 균주의 감수성시험 보고시 cephalosporin에 포함되지 않음 --> Cefotetan(29)에는 감수성

    3) β-lactam/β-lactamase inhibitor combination의 경우, 치료효과에 대한 논란이 있지만 NCCLS의 standard breakpoint에 따라 ---> Piperacillin/tazobactam(20)은 중간 내성으로 보고

 

[출제자 : 서울의대 김의종]


 

KSCP BB 02-1 (혈액은행)


[증례]

    31세 여자환자가 두 번째 아이를 출산하였다. 환아의 검사소견으로 출생 12시간 후 Total bilirubin 8.6 mg/dL, 24시간 후 Total bilirubin 12.3 mg/dL, Direct Antiglobulin Test (+), Plasma Hb 43.3 mg/dL, Haptoglobin 7.25 mg/dL 이하로 신생아 용혈성질환이 의심되어 추가검사를 시행하였다.

 

[검사] 산모 Rh

    1) ABO/Rh : B+

    2) Ab screening test (Search-Cyte CEL-1068)

  

SⅠ

SⅡ

Dia

RT

(-)

(-)


37℃, albumin

(-)

(-)


Coombs'

(-)

(-)

(-)

PEG-Coombs'

(-)

(-)


        *also negative on enzyme (bromelin) treated O cells.

 

Panel No

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

RT

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

37℃, Albumin

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Coombs'

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

    3) Ab identification test (Data-Cyte Plus Lot No. DC-942)

        환아

    1) ABO/Rh : B+

    2) Direct Antiglobulin Test : Poly(+), IgG(+), C3d(-)

    3) Antibody screening with RBC eluates (ether) (Search-Cyte CEL-1068)


SⅠ

SⅡ

Dia

RT

(-)

(-)


37℃, Albimin

(-)

(-)


Coombs'

(-)

(-)

(-)

[문제]

    1. 위 검사 결과 어떻게 해석해야 하는가?

    2. 추가로 시행할 검사는?


 

* DAT(+) with negative screen in maternal serum & baby eluates  : reagent red cells에 포함되어 있지 않은 적혈구 항원에 대한 항체가 원인일 가능성을 배제하여야 한다.   

1. ABO 항체에 의한 신생아용혈성질환 : 본 증례에서는 산모와 환아의 혈액형이 B+로 같아 배제함.

2. Low-Incidence Ag에 대한 항체에 의한 신생아용혈성질환 : 이를 확인하기 위해서는 다음의 2가지 검사를 시행한다.

  1) 환아 RBC eluates + father's RBCs (antiglobulin 단계 포함)

  2) mother's serum + father's RBCs (ABO-compatible할 경우만 실시)  : 2가지 검사 중 하나라도 양성이면 환아 아버지로부터 유전된 적혈구 항원에 대한 항체가 원인이 되어 신생아용혈성질환이 발생한 것을 의심할 수 있다.

  : 모두 음성일 경우엔 false positive DAT를 의심한다.

 

2. 추가로 Low-Incidence Ag이 포함된 panel로 검사를 시행한다.

 

 

Miltenberger antigen에 대한 항체에 의한 신생아용혈성질환

 

The Miltenberger series

  MNS system에 속함

  항혈청 Mia (Milternberger serum)에 반응하는 항원으로 처음 정의됨.

  이후 항혈청 Vw, Mur, Hil에 대한 반응에 따라 4 group으로 나뉘었다가

  현재는 항혈청 Vw, Hut, MUT, Mur, Hil, Hop, Nob, DANE, TSEN, MINY에 대한  

  반응에 따라 11종으로 나뉨 (Mi.I∼Mi.XI).

  대부분의 Mia 양성례는 Mi.III에 속함.

   

  Ag frequecy of Mi.III

      < 0.1 % in Whites and Blacks

          9.7% in Thais

          6.3% in Hong Kong Chinese

 

   Ab frequency in Hong Kong Chinese (Vox Sang 1998;74:59-60)

        0.34% in inpatients (n=20,423)  31% of irregular Abs >> Rh, Lewis

        0.46% in pregnant women (n=5,215) 48% of the irregular Abs

 

   Reaction temperature (Transfusion 1994:34:349-52)

        70% (RT + 37℃)

        7% (RT only)

        30% (37℃ only) ---> Ab screening 음성으로 실온 crossmatch만 시행 후 출고시 hemolytic transfusion        reaction  일으킬 수 있음.

        

   Recommendation in Chinese

        Type and screen

        Miltenberger Ag 포함되야 함.

        Antenatal screening

        routine screening is not indicated.

        W/U of HDN should include anti-Mia.

        monitoring in a subsequent pregnancy

 

[출제자 : 서울의대 한규섭]


 

 연수강좌  특별연제

 

 1. Catalase 음성 그람양성 구균의 동정    - 원주의대 어  영 -  

 2. 말라리아의 진단과 치료   - 고려의대  임채승 -

    현재 국내의 말라리아의 발생추세는 연간 약 4,000명 정도로 추산되고 있다. 말라리아의 진단에서 우선시되는 것은 임상적인 판단이며 과거력에 대한 철저한 문진이 중요하며 이학적으로는 대개 간비종대가 관찰된다.

    일반적인 검사소견으로는 혈색소와 혈소판 및 HDL-C의 감소가 관찰되고, 여러 자가면역항체들의 양성소견이 보일 수 있다. 자동혈액분석기인 Celldyn 4000 series에서 관찰되는 'malaria flagging'을 진단에 이용할 수 있다는 최근 보고도 있다.  말라리아 항원의 검출방법은 1) 현미경관찰, 2) 형광염색법, 3) 유세포측정기를 이용한 측정, 4) 분자생물학적 방법, 5) Dipstick method (immunocapture method) 6) antigen capture ELISA 등으로 나뉜다. 항원검출법 중 immunocapture assay로는 중복감염의 검출이 곤란하며 이럴 경우는 PCR-based method를 시행하여야 정확한 검출이 가능하다.

    말라리아 항체의 검출법은 1) indirect fluorescence antibody test, 2) antibody ELISA test로 분류할 수 있다. 항체검사법은 상품화된 제품 중 주로 열대열 말라리아의 검출용이 많아서 국내에서 사용하기에는 부적절한 면이 있으며, 치료 후 항체의 잔류기간이 6-12개월에 이르므로 치료 수일 후 원충이 사라져도 항체의 양성률은 오히려 증가한다는 점 때문에 치료효과의 추적에는 한계가 있다.

    항말라리아제의 사용 후 추적관찰에는 현미경 관찰과 더불어 형광염색이나 PCR과 같은 예민도가 높은 방법이 적극 추천되며 추적시기는 치료 후 3일, 7일, 14일, 30일이 유용하다.    

[요약]  3월20일, 허미나