대한임상병리학회 월례집담회 증례 (2002년도 11월)

 

                                                                                                       일시 : 2002년  11월 15일

                                                                                                       장소 : 이화대 목동병원


KSCP HE 02-6 (진단혈액학)

[증례]

    10 남아가 복부 팽만과 체중감소를 주소로 내원하였다. 이학적 소견상 하악부에 여러 개의 림프절 종창이 있었고, 간비종대가 심하였다. 혈액검사상 Hb 4.6 g/dL, Hct  13.6%, WBC 295000/uL, platelet 58,000/uL이었고, WBC 감별계산상 blast 7 %, promyelocyte 5%, myelocyte 2%, segmented neutrophil 54%, monocyte 30%, lymphocyte 2%이었다. 말초혈액 도말검사 결과는 다음과 같았고, 골수 검사와 염색체 검사를 시행하였다.

[자료]

KSCP HE O2-6 (1/2) : PB smear (x 400)

KSCP HE 02-6 (2/2) : PB smear (x1000)

 

[문제]

    1. 감별해야 할 진단은?

 


KSCP CC 02-4 (임상화학)

 

[증례]

    9 여자 환자로 1996 급성골수성백혈병(M2) 진단받고 1996 자가조혈 모세포 이식 관해 상태 유지하였다. 2001 5월부터 혈소판 감소 관찰 되어 시행한 골수 검사에서 골수이형성증후군(RA) 진단 받았다. 2001 7 HLA 혈액형이 일치하는 남동생에게서 동종 골수 이식술을 시행 받고 생착에 성공하였는데 간기능 악화와 ferritin수치의 급격한 증가를 보였다. 환아는 골수 이식이후 생착까지 300cc PRBC 투여받았다

     

검사 결과는 다음과 같았다.

Date

Hb(g/dL)

AST/ALT(IU/L)

TB/DB  (mg/dL)

Ferritin   (ng/mL)

Fe  (ug/dL)

TIBC(mg/dL)

Allo-BMT d-8

9.2

35/64

0.7/

1,577

218

329

d24

10.3

36/61

1.4/0.5

 

 

 

d89

13.8

392/902

1.9/1.3

 

 

 

d98

14.9

164/414

5.3/4.2

13,838

 

 

d109

15.2

153/404

7.2/6.3

15,209

338

467

 

[문제]

    1. ferritin 결과 상승을 어떻게 설명할 있습니까?

    2. 이 환자의 치료로 고려해볼 있는 방법에는 어떤 것이 있습니까?

 


KSCP MB 02-5 (임상미생물)

 [증례]

    3 남아가 오른쪽 다리에 통증을 동반한 구진성농포((papulopustules) 피부과에 내원하였다. 병변 부위에서 실시한 closed pus 배양에서 그람 양성 구균이 다수로 배양되었다. (Slide1). Dl 집락은 catalase음성, Bacitracin 양성이었으며 CAMP test 시행결과는 아래사진과 같았다. (Slide2)

 [자료]

KSCP 02-5(1/2) : 혈액한천배지에서의 집락

KSCP 02-5(2/2) : CAMP test결과

 

[문제]

    1. 결과를 어떻게 해석할 것인가?

    2. 확진을 위해 추가로 시행할 검사는?

KSCP MB 02-6 (임상미생물)

 

[증례]

    간경변증으로 내과 외래 추적관찰 중인 65 남자가 10일전부터 발생한 식욕저하, 복부팽만으로 응급실 경유하여 입원하였다. 환자는 입원당시 전립선비대증으로 배뇨장애 있어 방광도뇨관 삽입하였으며 입원 4 시행한 도뇨관소변 배양소견이다.(#1/1). 집략은 catalase양성이었다.

[자료]

[문제]

 

1. 진단을 위해 추가로 시행할 검사는? 

2. 이러한 경우 어떻게 보고할 것이고 임상적 의의는?

KSCP 02-6(1/1) : 혈액한천배지에서의 집락

 

  [정리] 한림의대  김영철

 

- 연수강좌 -  혈액원에서 의사의 역할

 

  대한적십자사 서울서부혈액원     황미원

 

   국내에 현대적 의미의 수혈이 소개된 것은 6·25 당시 미군이 부상자 치료를 위해 미국에서 공수해 온 혈액을 수혈하면서부터이다. 1958년 2월 정부는 혈액사업을 대한적십자사에 이관한 이 후 2001년에는 대한십자사 혈액원이 국내 전체 헌혈혈액의 98.5%에 해당하는 혈액을 채혈 및 공급하기에 이르렀다. 대한적십자사는 2002년 4월 혈액사업의 전문성과 안전성 강화를 목적으로 혈액사업본부를 발족하여, 산하에 혈액수혈연구원과 혈장분획센터, 검사혈액원 8개, 검사의뢰혈액원 8개를 두고 있으며 94개의 헌혈의 집과 단체헌혈을 통하여 헌혈업무를 시행하고 있다. 대한적십자사 혈액원 외에도 대한산업보건협회의 한마음혈액원 및 전국 약 120여개의 의료기관소속 혈액원이 운영되고 있다.

   대한적십자사 혈액사업에 근무하는 의무직(의사)은 총 20명으로 혈액사업본부에 본부장을 비롯하여 3명의 의무직이 근무하고 있고, 전국 16개 혈액원(총 근무인원 1,289명)에 15명이 의무직이 근무하고 있으며 혈액수혈연구원에 2명의 의무직이 근무하고 있다. 대한적십자사소속 전국 16개 혈액원은 1실 7과(또는 5∼6과)로 구성되어있으며 이 중 1실에 0∼2명의 의사가 의무관리실장 또는 의무관리실직원의 형태로 근무하고 있다. 대한산업보건협회의 한마음혈액원은 2명의 의사가 있으며 원장과 부원장의 형태로 근무하고 있다. 전국 약 120여개의 의료기관소속 혈액원은 소속의료기관의 정식기구, 또는 진단검사의학과의 분과, 진단검사의학과와 통합된 형태 등으로 운영되고 있으며 혈액원을 담당하는 의사는 혈액원장, 진단검사의학과장, 혈액관리책임의사, 혈액실장 등의 보직으로 근무하고 있다.

    법규로 규정된 혈액원 의사의 역할을 혈액관리법에서 찾아보면 혈액관리법 시행규칙 제8조(혈액의 적격여부 검사 등)에 검사는 의사의 지도하에 임상병리사에 의하여 실시되어야 한다라는 규정이 있고, 제12조(혈액관리업무)에 혈액원이 법 제9조의 규정에 의한 혈액관리업무를 수행하는 때에는 의사 또는 간호사는 채혈 전에 문진을 실시하고 채혈은 채혈에 필요한 시설을 갖춘 곳에서 의사의 지도하에 행하여야 하며 1인 1회 채혈량은 헌혈자의 건강을 해치지 아니하는 범위 안에서 의사가 결정하되, 한도를 초과하지 아니하여야 한다고 되고 있어 대한민국 법규상으로 규정된 혈액원 의사의 역할은 "채혈 및 혈액안전관련 검사에 대한 지도"정도로 밖에 규정되어있지 않다. 대한적십자사 규정집에는 혈액원직제시행규칙(제정 2002.4.1.) 제4조2항에 혈액원 의사가 속해있는 의무관리실의 업무분장을 규정하였는데 그 내용으로는 혈액원 업무표준화에 관한 사항, 헌혈자원에 대한 교육, 홍보업무의 의학적 지원에 관한 사항, 헌혈지원자, 헌혈자, 헌혈부적격자의 의학적 관리에 관한 사항, 직원의 의무지도 및 교육에 관한 사항, 헌혈자 및 의료기관에 대한 혈액관련 정보전달 및 상담에 관한 사항, 수혈부작용조사 및 대처에 관한 사항, 등록헌혈자의 의학적 관리에 관한 사항, 정도관리위원회의 운영에 관한 사항, 기타 원내 업무 및 혈액관련 연구에 관한 사항 등이 있다.

   혈액원에 근무하는 의사는 의료, 행정, 교육 및 연구분야의 역할을 수행해야하는데 의료분야의 역할은 헌혈자와 수혈자 안전을 최종적으로 책임져야하며 혈액품질관리를 위한 혈액원표준업무체계를 시행, 개정, 감시 및 개선하는 역할을 하여야 하며 그 외 헌혈부작용자 처치, 헌혈자문의 및 검사결과지 상담, 의료기관 수혈자문 및 수혈부작용자 관련 협조, 말라리아 관련 문서 전담, 건강상담 , 홍보협조, 정도관리위원회의 정기적인 운영 등을 담당하고 있다. 행정분야에서의 역할은 각종 문서로 법정지도권한을 수행하고, 행정직 원장의 참모로서의 기능, 관련 과간 업무조정, 대의료기관 혈액관련 정보교류 및 불편사항 해결 등에 관여하고 있다. 교육분야에서의 역할은 정기적인 직원교육을 실시하여 의학의 최신지견을 습득하게 하고 혈액품질관리에 대한 지속적인 교육을 시행하여야한다. 대한적십자사의 혈액 품질관리는 혈액사업본부에서 발행한 적십자혈액원 기준업무서와 혈액원별 표준업무절차서에 따라 관리가 되고 있다. 채혈부분에서는 헌혈자 선별 및 채혈과정에서 혈액의 안전성 확보와 검사부분의 수혈전파성 감염질환 관련검사 실시, 공급부분의 보관 및 운송시 적정온도유지가 여기에 해당된다. 혈액의 품질관리 및 안전성확보에 대한 인식을 강화시켜 혈액원에 근무하는 전직원이 혈액의 품질관리를 이해하고 시행하며 이에 대한 책임질 수 있게끔 동기를 부여하고 인식을 강화시켜야한다. 그 외 의학 및 유관단체에서의 혈액사업 이해를 위한 교육 등에도 참여하여야 한다. 연구분야의 역할로는 혈액사업에서 파생되는 관련문헌 발행, 선진혈액사업 및 품질관리체계 연구, 대의료기관 혈액연구 협조 등이 있을 수 있다.

   국내 혈액사업의 발전을 위해 궁극적으로 가장 중요한 혈액원 의사로서의 역할은 혈액사업의 비젼을 제시하고 혈액사업의 정책제언자로서의 역할이라고 할 수 있다. 헌혈선진화와 관련하여 헌혈인구 증가 전망에 대한 재검토와 자발적이고 안정적인 혈액공급을 위한 헌혈제도의 다양화, 문진, 헌혈전 검사의 선진화 및 의료기관의 요구에 맞는 다양한 종류의 혈액제제, 혈액공급 전망에 대한 연구, 공급시스템 개선, 검사종목의 합리적 조정안추진, 혈액의 안전성확보를 위한 추가검사 도입, 각종 혈액사업관련 지침 및 혈액품질관리체계 확립 , 대 의료기관서비스 개선, 혈액정보교류시스템 마련 등에 대한 정책제언자로서의 역할을 하여야 한다. 혈액원에 근무하는 의사는 혈액관리법에서 정하고 있는 의사의 역할이나 혈액원 의사가 속해있는 자체조직법에서 정하고 있는 틀에 박힌 수동적인 역할이 아닌, 대한민국 혈액사업을 직접 수행하고 이끌어나가는 사람 중 하나라는 강한 책임감을 가지고 자발적이고도 적극적인 형태로 혈액원 의사로서의 역할을 수행해 나가야 한다.

 

Activity Based Costing (ABC)

 

                                       국민건강보험공단 일산병원    선영규

   Cooper 및 Kaplan이 "Measure costs right: make the right decisions" Harvard Business Review Sept 1988에서 ABC 개념을 도입하였다. 원가 관리에 대한 ABC 접근 방식은 조직을 주요 활동군(major ACTIVITY)로 나누는 것이다. 활동이란 하고 있는 일과 이 과정을 완료하는데 걸리는 시간을 기술한 것이다. Activity based costing(이하 ABC)는 해당 부서에서 수행되는 활동을 식별해내고 이의 원가와 수행도(시간과 질)를 결정하는 것이다. ABC의 주요 특성은 조업도(volume) 중심이냐 비조업도(활동) 중심이냐의 차이로, 제조간접비와 간접비를 다루고 있다.  개별 산물에 배부되기 전에 이는 몇 가지 기본적인 요인을 적용하여야 한다. 간접비를 직접적으로 조업도 기준으로 배부하는 전통적인 접근 방식과 달리 ABC는 활동군에 제조간접비를 부과하고 나서 Cost driver를 기준으로 비율을 구하여 생산 line에 부과하는 방식이다.

   이러한 ABC 원가분석이 제대로 구현되려면

  1. 인건비와 재료비용에 대한 정확한 자료를 수집
  2. 비용 소모가 생산물과 생산 형태에 따라 변이가 큰 고비용 활동군에 중점
  3. 간접비 상승을 유발하는 주 활동의 중심이 되는 기능 요소(예, 검체 접수, 검체 처리, 물자관리, 유지보수)를 결정
  4. 개별 기능 요소에 대한 적절한 cost driver 선택
  5. 재화에서 원가를 추적하여 개별 생산물에 대한 활동에 배부하는 과정은 무 자르듯이 확실하게 할 수 없는 사항이므로 전반적으로 맞는 것이 정확하게 틀리는 것보다 중요하다는 점을 인식하여야 한다.

   앞에서 언급한 바와 같이 ABC는 조업도가 아닌 Cost driver를 근거로 원가 배부를 하게 된다. Cost driver는 활동의 총원가의 변화를 유발하는 요소에 의해 결정된다. 예를 들어 어느 장비에서 시행하는 검사를 위해 들어가는 유지보수 비용을 배부하는 cost driver는 검사 건수가 아닌 분석기나 검사의 복합도와 매일 시행되는 운용 회수이다.  

   ABC는 다음 단계를 거쳐 시행하게 된다.

  1. 생산물에 배당되는 간접비 결정
  2. 발생하는 주요 활동 식별
  3. 활동을 구성 기능으로 분할
  4. 개별 기능에 해당되는 단일 cost driver 결정
  5. Cost driver를 관련 원가 군으로 합산
  6. 원가 군에서 개별 생산물로 원가 배부

   Non value added waste(NVAW)는 운영 중에 발생하는 원가이면서 고객에게 도움이 되지 않는 항목이다(예, 과도한 QC, 재고, 재료 처리 및 접수, 유지보수, 재검, 평가 등). 직접비에만 중점을 둘 것이 아니라 이러한 NVAW 관리에 착수하게 되면 원가 절감의 좋은 기회가 될 것이다. 원가 절감을 위해 검사실에서는 새로운 자동화 장비나 LIS 등에 투자하게 되나 결과는 항상 예상대로 되지 않고 또한 새로운 문제를 야기하게 된다. 배를 타고 좁은 강을 거슬러 올라가게 될 때 바위와 같은 장애물(대부분은 인공 암초)을 피하기 위해 배에 장비를 싣고 항해를 하게된다. 그러나 배가 점점 커지고 무거워지게 되면 그 속도가 느려지게 되고 방향 변화나 전략적 행동이 불가능하게 될 수 있다.

   현재의 검사실은 전체 원가에서 직접비가 차지하는 부분은 줄어들고 있는 반면에 자동화, 기술 및 간접비 부분의 원가가 증가하고 있다. 따라서 전통적인 원가계산에 근거한 단순 배부 방식은 병원이나 검사실 운영에 더 이상 정확한 정보를 주지 못하게 되는 경향이 발생하고 있다.  원가 분석은 보고자 하는 측면에 따라서 동일 대상에 대한 평가가 크게 달라질 수 있다는 것이 중요한 점이다. 따라서 해당 부서의 장은 개략적으로는 분석 방법의 장단점과 일반적인 면을 염두에 두고 해당 부서의 일과 이에 대한 원가분석의 괴리를 지적하는 등의 업무를 통하여 향후 원가 분석 시스템 개발후 손해를 보는 일이 없도록 시스템 구축과정에서 노력하여야 할 것이며, 내부적으로는 개발된 원가 분석 시스템을 통하여 Total quality management를 이용한 원가 절감 노력을 부단히 수행하여야 한다.