일본의 병원관리 정책과 경영 전략

                                                                                 의료관리분석실장

교수  조 현 찬

1. 일본 의료제도 개관

1) 병원과 진료소의 구분

   일본 의료법에는 병원이란 조직적이고 과학적으로 의료를 제공하는 장소로서 20개 이상의 병상과 법률로 정한 시설설비 등을 보유한 곳으로 되어있다. 대부분은 일반병원이지만 특수병원으로는 정신병원, 결핵병원, 전염병원, 나병병원 등이 있으며,  진료소란 19병상 이하의 병상을 보유한 의료기관이다. 종합병원이란 일정 진료과 및 시설설비를 보유한 100병상 이상의 일반병원으로 정의된다. 또한 특정기능병원과 요양형 병상군을 제 2차진료법 개정(1992)에서 규정하고 있다.

2) 자유개업제와 비영리 경영의 원칙

   일본 의료법에는 비영리 단체나 개인은 도(都), 군(郡), 부(府), 현(縣) 지사의 허가를 얻어 병원을 개설할 수 있다고 되어있다. 현실적으로 병원개설이 가능한 비영리단체는 국공립 자치체, 일본적십자, 제생회, 후생연합, 사회보험 관련단체, 공익법인, 학교법인, 사회복지법인, 의료법인인데 이중 공적 의료기관에 속하는 것은 지방자치체, 일본적십자, 제생회, 후생연 등이다.

3) 경영의 중심적 수익은 국민개보험이 지불하는 진료비이며 법적으로는 영리목적의 병원경영은 허용되지 않고 있다. 따라서 직원의 복리후생 차원에서만 기업은 병원을 개설할 수 있고, 의사는 영리를 전제로 하지 않는다는 논리가 전제되므로 의사개인의 개원이 가능하다.

① 사회보험제도(의료)

 제 도

대상자

보장자

급 부

재 정

건강보험

공익기관 종사자

기업

본인 9할

노사반분

공비 50%

공제조합

공익기관 종사자

조합

가족 8할

공비 50%

국민건강보험

농민, 자영업자

지방자치단체

       7할

공비 30%, 각제도의 거출금 70%

노인보건

70세 이상 노인

지방자치단체

정액 개인부담

 

생활보호

와상노인 65세 이상

빈곤자

 

 

공비

공비부담보험

사회방위적인 질병

(결핵,나병,정신병 등)

 

 

공비

  다양한 보험제도가 마련되어 있는데 크게 나누면 건강보험, 공제조합보험, 국민건강보험, 노인보건, 생활보호, 공비부담보험 등 6가지가 있다. 또한 일부 의료보험제도는 세분할 수 있는데 예를 들면, 건강보험은 대기업 종사지에 해당하는 조합건강보험과 정부 책임하에 일괄관리하고 보장해주는 중소기업대상의 정관건강보험이 있다.  

   진료비 지급이 보장되는 급부 이외의 진료비는 원칙적으로 환자의 자기부담이다. 단, 자기부담에는 상한이 있어 현재 65000엔으로 되어있다. 사회보험 이외에 공비(公費)가 부담하는 것으로 생활보호라든가 결핵, 난치병 등 강제적으로 치료시키는 공비부담 의료가 있다.

③ 의료수가제도

  보험자가 의료기관에 지불하는 공정요금은 개별 행위별로 정해지고 진료비의 월 단위로 청구하며 과정은 아래와 같다.               

                                  건강보험 등 보험자         국민건강보험의 보험자

                ③청구              |         |                          |                          ③청구

                                        |         |                          |       

                ②심사           지불기금 |               ④지불  지불기금              ④(심사)

                                        |         |                       

                ①청구              |         |                        ①청구           

                                     병원       -----------           환자

                                                        (진료)

  진료수가는 우리나라의 보건복지부 장관에 해당하는 후생대신의 자문기관인 중앙사회보험 의료협의회에서 협의하여 후생대신 고시로 정한다. 의료협의회는 의료측, 지불측, 공익대표의 3자로 구성되어 있으며, 진료수가는 통상적으로 물가나 경엉상황 등을 감안하면서 2년마다 재조정한다.

  기본적으로는 보험의료기관에서 제공하는 의료는 전부 보험으로 책정하는 것을 원칙으로 하며 특정 요양비제도에 따른 환자의 편의성(amenity) 부분은 환자부담으로 하는 경향이 짙다. 그러나 최근에는 보험재정 적자가 증가하는 추세여서 질병치료와 직접관련된 진료비외 식비나 병실료와 같은 간접진료비도 환자측 부담에 포함시키자는 주장도 나오고 있다.

  의료정책적인 유도로 진료수가 내용이 변화되고 있는데 최근에는 인구의 고령화, 기업경영의 침체로 재정적자가 증가하는 추세여서 사회보험제도 자체가 심각한 문제에 당면하고 있다. 어떠한 경우에도 의료보험제도는 유지되어야 하므로 행위별 진료수가 체계를 포괄적 진료수가 체계(DRG)로 변경하려는 의료정책적 배려가 고려되고 있다.

2. 병원경영에 대한 일본정부의 대응방안

1) 종래의 대응

   자유개업제가 전제이며, 병원경영은 진료수가에 의해 결정되어 정부는 관여하지 않는다는 원칙이 있었다.  또한 지역 및 시간적 불균형의 조정을 위해 공적 의료기관을 활용하는 정책의료(예: 구급의료대책)에 관심을 가져왔다. 민간병원을 대상으로 하는 정책금융제도로는 사회복지 의료사업, 사업세(지방세)의 비과세 조치,  일정한 의료기구 등의 특별 상각 등이 있다.

2) 최근의 기본적 의료환경 변화

  의료기관의 사회적 위치 정립이 이루어지면서 의료기관을 생활관련의 사회자본으로 평가한다. 이에 따라 의료시설 경영개선 지원사업이나 의료법인 제도의 재검토가 이루어지고 있다.

3) 의료제도의 개혁이나 의료종사자의 양성

  일본에서는 의료제도 개혁의 일환으로 이미 3차례 의료법이 개정되었다. 제 1차 개정(1985년)에서는 의료계획, 의료법인제도 도입이 특징이며, 제 2차 개정(1992년)에서는 의료시설 기능의 유형화와 업무위탁 기준이 설정되었다. 제 3차 개정(1995년)은 개호(介護)시설과 의로법인제도에 대한 법률규정이 재정비되었다.

   일본에서는 의사수급에 대한 사회적 문제점이 이미 10년 전에 대두되어 의사수급의 재검토(1986년) 및 의과대학(의학부) 학생정원을 1995년까지 10% 감소함이 필요하다는 정책방향이 제시되었다. 그러나 현실적으로는 매년 학생수가 7.8%씩 증가되어 여전히 의료계의 가장 큰 관심사로 되어있다.  간호사 확보에 관한 법률재정(1992년)도 이루어졌으나 간호직의 특성상 아직까지는 수급사정이 미흡한 상태이며 2000년까지 간호사의 양성력을 확충하고 재취업의 축진 등으로 수급을 맞춘다는 방침을 갖고있다.

3. 병원경영 개선의 과제

1) 전략적 발상에 따른 병원경영

  첫째로 병원경영에 대한 외부환경의 변화에 대응하여, 장중기적인 시점에서 경영전략을 책정이 강조되고 있다.  일본에서도 서구와 마찬가지로 경제의 고도성장이 저성장으로 이행되고 있으며, 인구의 고령화, 급성에서 만성으로 변화하는 질병구조, 의료기술의 진보, 환자의 건강에 대한 높은 관심 등 사회적 외부환경이 다양하게 변화되었다. 또한 의료정책, 의료종사자의 확보 대책, 의료보험 정책 등의 개혁, 개호보험의 신설과 같은 정책적 변화도 수반되었다.

  둘째로 외부환경과 내부환경의 적절한 파악이 중요성을 강조하고 있다. 의료의 지역 완결성을 전제로 지역에서의 사회적 변화와 병원의 인적, 물적, 재정적 자원을 정확히 파악하여 그 실현을 도모하려는 노력이다. 특히, 인적자원 집약형의 의료경영에서는 조직의 활성화와 최고책임자의 판단이 매우 중요하다.

2) 의료경영의 과학으로 발전

  일본에서는 민간병원의 경우 개인개업으로부터 발전한 것이 많고, 경영의 노우하우에 대한 축적이 서구에 비해 열등하고, 또한 공립병원은 비효율적 운영이 일반화되어 있다는 점을 인정하고 있다.  최근에는 민간병원이 많은 탓도 있어서 경영정보 등의 정보공개가 이루어지지 않고 있다는 자성의 소리가 나오고 있으며, 경영관리 지표의 책정이나 병원관리 전문가의 양성이 급선무라는 점도 강조되고 있다.

                                                        [1996년 4월10일, 일본경영연수기]